JEAN-MICHEL HUET . PSYCHANALYSTE
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INTERVENTIONS et INTERVIEWS 




" 36 ans l'âge de l'épanouissement sexuel ?"

Interview pour Le Figaro Madame, 01 Juin 2017

"Pourquoi les réseaux sociaux présentent un risque pour les adolescents"

Interview pour Le Figaro, 24 Mai 2017

"Après l'élysée les risques d'effondrements psychologiques sont réels"

Interview pour la Revue des deux mondes, 17 Avril 2017

"Présidentielles: attention aux disputes en famille ce week-end"

Interview pour Le Parisien, 15 Avril 2017

"Le jour où la politique a fait exploser ma famille"

Interview pour Le Figaro, 12 Avril 2017

" Saint Valentin: les chirgurgiens en tête des fantasmes"

Interview pour le site pourquoi Docteur ?, 15 février 2017

"Un couple peut-il survivre à l'infidélité ?"

Interview pour le Figaro Madame, 13 février 2017

"Le coup de foudre existe-t-il vraiment ?"

Interview pour le site Orange, journal des femmes, 10 Février 2017

"Comment se guérir de l'absence de désir appelée anaphrodisie ?"

Interview pour le Figaro Madame, 15 décembre 2016

"François Hollande est l'homme qui n'a jamais voulu être président"

Interview pour le Figaro.com, 14 Octobre 2016

"Le régime des princesses: le revers douloureux de la médaille"


Interview pour Point de vue, Juillet 2016


"Pour son ancien agent, luis Suarez "devrait voir un psychiatre""
IReprise et confirmation de l'interview de juin 2014 du figaro.fr

"Dysmorphophobie, quand la laideur c'est dans la tête"


Interview sur E-santé.fr, 07 décembre 2015

"Le binge dating: s'étourdir d'amants pour oublier une rupture"

Interview, Le Figaro Madame, 12 octobre 2015

Boulimie: de l'ordre dans le désordre

16ème symposium de l'association Autrement, 15 Octobre 2015, Dijon

Boulimie; comment s'en sortir ? 

Contribution pour le magazine en ligne "Pharmacien GIFFARD", 21 Août 2015

Is France's proposed law to ban ultra-thin models really a good idea ?

New -York  Times , site women in the world,  20 Avril 2015

Les agences de mannequins s'opposent à l'amendement anti-anorexie

Magazine-Greenlife.com, 07 Avril 2015, reprise de l'interview du Figaro.fr

Anoréxicas não querem se parecer com modelos, dizem especialistas

interview (traduite en portuguais) pour rfi portugues, 06 Avril 2015

Médecins, patients et chercheurs d'une seule voix contre le délit d'anorexie sur Internet

Anamia.fr, 05 Avril 2015

Anorexie: " On ne peut pas modifier les canons de beauté par décret"

Reprise par le site uniongeneraliste, syndicat des médecins généralistes de l'interview du Figaro.fr, 05 Avril  2015

Un psychanalyste trés remonté contre la nouvelle loi sur l'anorexie; " On ne change pas les canons de beauté avec une loi"

Morandinisante.fr, 04 Avril 2015 reprise de l'interview du Figaro.fr

Anorexie: "On ne peut pas modifier les canons de beauté par décret", commentaire sur l'amendement N° 20310 visant à lutter contre l'anorexie

Le Figaro.fr, 03 Avril 2015

Le Pussy pride

Commentaire pour le magazine GLAMOUR sur la perception que les femmes ont de leur propre sexe, 02 Avril 2015


Qui se cache derrière les sites pro-ana ?

onnestpas des enfoires.wordpress.com, 23 Mars 2015

Affaire DSK, la sexualité est utilisée au service du pouvoir: interview web filmée

Le Figaro.fr, 09 Février 2015

Interview pour un 52 minutes pour Trace TV Sports,

sur 20 grands sportifs et un événement qui a fait basculer leur carrière, leur vie

Diffusion décembre 2014

L'anorexie possible à poids normal

Le Figaro.fr 28 Août 2014


L'avis d'un psy: chez Suarez, Mordre est pathologique

le Figaro.fr, 25 Juin 2014

Jean-Marie Le Pen ne supporte pas de voir sa fille le dépasser

le Figaro.fr, 11 Juin 2014

Sommes-nous tous des malades mentaux ?

reprise du précédent par le site africaguinee.com

Sommes-nous tous des malades mentaux ?

Interview pour Le Figaro, 8 Juin 2013, commentaire de la nouvelle édition du DSM-5

L’avis du psy : cette maigreur séduit plus les femmes que les hommes : commentaire sur la mode du thigh gap

VOICI N°1336, Janvier 2014

Le thigh gap, elles ou la cuisse: commentaire sur la mode du thigh gap.

Site Slate.fr, 28 Juin 2013 

Anorexie mentale, boulimie et autres troubles alimentaires : des maladies honteuses ?

14ème symposium de l’association AUTREMENT, 14 Octobre 2013, Dijon

Stars et vérité: les stars et leur corps, un combat quotidien pour garder la ligne

Interview pour la télévision Chérie - 25, 26 Février 2013.

La crise touche (aussi) la libido

Commentaire de l’étude de l’institut Vision Critical, www.europe1.fr, 04 Juillet 2012.

Parents et globes-trotteurs

Participation à l’émission Les experts, Europe 1, 6 Juin 2012.

Une bonne nouvelle saluée, même s’il ne faut pas s’attendre à une révolution.

Commentaire de la décision du magazine VOGUE de ne plus employer de mannequins
en dessous de 16 ans et de poids inférieurà la normale, RTL, 07 Mai 2012.


Troubles du comportement alimentaire et sexualité : un oubli significatif

5èmes assises de Sexologie et santé sexuelle, 25 Mars 2012, Montpellier.

Les addictions sexuelles

Interview pour Radio EFM, 10 Janvier 2012.

Insécurité et troubles du comportement alimentaire

site de l'association Autrement 2011

Les films X

interview pour Radio EFM, 08 Décembre 2011.

Les préliminaires amoureux

Interview pour Radio EFM, 06 Décembre 2011.

La frigidité, interview pour Radio EFM

01 Décembre 2011

Le point G

interview pour Radio EFM, 29 Novembre 2011.

L’éjaculation retardée ou absente

interview pour Radio EFM, 24 Novembre 2011.

Les rapports sexuels douloureux,

interview pour Radio EFM, 22 Novembre 2011.

Les troubles du comportement alimentaire sont-ils une indicationà la psychanalyse?

12éme symposium de l’association AUTREMENT, 20 Octobre 2011, Dijon.

Importance de l’entourage familial

 Conférence-débat grand public,
12éme symposium de l’association AUTREMENT, 20 Octobre 2011, Dijon.


Le transexualisme

interview pour Radio EFM, 18 Octobre 2011

La virginité

interview pour Radio EFM, 13 Octobre 2011.

La frigidité

interview pour Radio EFM, 11 Octobre 2011.

Nymphomanie, satyriasisme et addictions sexuelles

Interview pour Radio EFM, 04 Octobre 2011

Identité sexuelle et homosexualité

Interview pour Radio EFM, 29 Septembre 2011,

Première fois: quel est le bon moment pour passerà l’acte ?

interview pour Radio EFM, 27 Septembre 2011.

Les jeux érotiques dans le couple

interview pour Radio EFM, 22 Septembre 2011,

Les difficultés à atteindre l’orgasme

interview pour Radio EFM, 20 Septembre 2011.

Horreur mon mec pèse moins que moi !

interview pour l’hebdomadaire GRAZIA 15-21 Juillet 2011.

Les jeux vidéo rendent-t-ils accro?, et Les jeux vidéo rendent-ils obèses ?

site jeuxvideo.com Avril 2011.

Les anorexies masculines (pour écouter cliquez sur le titre)

interventionà l’émission de Faustine Bollaert "Et si c’était le bonheur", Europe 1,  08 Février 2011.

Le binge eating à travers les âges

10ème symposium de l’association AUTREMENT, 08 Octobre 2009, Dijon.

Vivre avec une personne souffrant d’un TCA

9ème symposium de l’association AUTREMENT, 09 Octobre 2008, Dijon.

Le point sur le "i" d’anorexie

Radio Campus Paris 93.9 FM, 1er Mai 2008.

Sexualité et TCA

8ème symposium de l’association AUTREMENT, 11 Octobre 2007, Dijon

Incidence des innovations technologiques et sociales sur l’expression des troubles alimentaires : le jean et la balance

Congrès Psy & SNC, 22 Novembre 2006, Paris, Cité des sciences.

Culture et mythes alimentaires : la valeur santé des aliments á travers les âges

Symposium association AUTREMENT, 1er Février 2001.

Faut-il soigner les bons élèves ?

Premières journées scéennes, 19 Janvier 1996.

Le secret

intervention auprès du réseau des professionnels de l’université
et de la Fondation Santé desétudiants de France, Mai 1995.


La psychologie de l’adolescent

intervention auprès des Guides de France, Avril 1994.

Dimensions fantasmatiques de l’accueil de toxicomanes en familles

symposium européen "Handicap et lien social", Chauny, Avril 1994.

Les troubles alimentaires de l’enfant et de l’adolescent

intervention périodique auprès d’infirmiers, ANCE-Formation.

Les troubles alimentaires

intervention dans le cadre de la formation permanente auprès d’infirmiers
psychiatriques du CHRS de Sotteville-lès-Rouen, ANFAM, Avril 1991.


Goût alimentaire

Symposium international sur les troubles alimentaires, Palais des congrès, Paris, Avril 1991.

Les familles d’accueil: pratique ou idéologie ?

Journée départementales de réflexion "Toxicomanie:évolutions", Sarcelles, Nov. 1988.

On anorectic transference

Second international conference on eating disorders, New-York, Avril 1988.





 


 

Troubles du comportement alimentaire et sexualité:
Un oubli significatif.

5ème congrès français de Sexologie et de Santé sexuelle, Montpellier 22-25 Mars 2012.

De manière singulière et surprenante, la sexualité des personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire (TCA) n’a guère été abordée jusqu’à ce jour de manière systématisée dans la communauté scientifique mondiale,à part pour de très rares exceptions. Cette omission peut être vue comme particulièrement significative dans un contexte actuel où sexualité et troubles de l’alimentation constituent conjointement un enjeu majeur des problématiques de santé du début de ce siècle, maiségalement dans la mesure où ils forment une part non négligeable des sujets dits « de société » des médias généralistes et plus spécifiquement féminins.

Que ce soit du coté de la psychanalyse, de la sexologie, ou de celui d’une approche nutritionnelle, les praticiens ont une singulière tendance à ne pas mélanger les genres, ou plus exactement les problématiques, chacun se cantonnant à son pré carré, se mêlant rarement de sujets pour lesquels ils ne se sont que peu ou pas formés, au grand dam de leurs patients : les psychanalystes, sauf exception, n’ont guère de désir de quitter une sexualité « psychanalytique » devenue, de nos jours, toute théorique pour en approfondir la clinique actuelle, les sexologues n’ont que rarement une expérience solide des troubles alimentaires, les nutritionnistes considérant le plus souvent la sexualité de leurs patients comme un épiphénomène dont la priorité doit passer bien après l’équilibre nutritionnel et pondéral et dont l’amélioration irait naturellement d’elle-même après l’hypothétique guérison. Dans ces conditions, il parait déjà moins étonnant que, centrés sur les enjeux de survie immédiate posés par des symptômes si insistants, les différents soignants aient considéré la question sexuelle comme un luxe ou un confort pouvant être abordé plus tard mais surtout par d’autres...

Historiquement,  nombreux sont les professionnels qui ont eu la ferme intuition ou une théorie des troubles alimentaires comme reliéesà une dysfonction de la sexualité. Les théories, surtout fondées sur la pathologie anorexique, d’une symptomatologie d’évitement de la pulsion et de la maturité sexuelle ont pu faire l’économie d’une validation réelle de par la difficulté et la réticence chez ces patientes d’aborder clairement la question de leur comportements sexuels, ce qui de plus épargnait également la pudeur de professionnels peu formés à l’étude clinique des comportements sexuels réels. La gêne contre-transférentielle de beaucoup de psychothérapeutes, psychanalystes compris est clairement déplorées par nombre de nos patientes quand elles abordaient la crudité du symptôme qu’il soit alimentaire ou sexuel. Cette réticence à examiner cliniquement le comportement symptomatique pour chercher à voir au-delà remonte certes à Freud mais elle a été encore plus accentuée par l’école française de psychanalyse, à tel point que pour bon nombre d’analystes classiques un abord par trop symptomatique est à bannir. Ce qui ne va pas sans poser de problèmes thérapeutiques majeurs à la fois en ce qui concerne les TCA et les troubles de la sexualité, encore plus quand les deux sont étroitement mêlés.

L’étude ici présentée pour la première fois dans son intégralité avec plus de 500 réponses a du composer avec la difficulté majeure de recruter un nombre important de sujets souffrant de TCA mais aussi, pour une population déjà perçue intuitivement par de nombreux professionnels comme ayant une difficulté intrinsèque à dévoiler son intimité, à les amener à exposer sans fard les détails les plus intimes de leur histoire et de leur comportement sexuel. Il a donc fallu trouver une méthodologie permettant de composer avec les résistances des patients mais également des équipes soignantes, peu disposées à croire à la faisabilité d’une étude portant sur un sujet aussi délicat.

Pour cela, après un essai infructueux, tant du fait de la résistance des sujets à répondre directement à une telle demande que d’une réticence médicale à oser leur proposer, l’utilisation de la technologie fournie par Internet a permis de contourner ces obstacles de fond. En effet, la diffusion de la mise en place de la recherche auprès des populations concernées tant dans un certain nombre de services spécialisés dans les TCA que sur plusieurs sites Web consacrés aux TCA ajoutés à la mise à disposition d’un moyen de répondre anonymement au questionnaire à la convenance de chaque personne qui puisse se sentir concernée a rencontré un succès inespéré en termes de réponses et d’informations recueillies.

Le questionnaire présenté à ces sujets est dérivé de celui utilisé dans l’enquête de 2006 sur la sexualité en France, dirigée par N. BAJOS et M. BOZON agrémenté d’un autodiagnostic concernant les troubles alimentaires de la population étudiée.

Les résultats en eux-mêmes et comparés au groupe contrôle constitué par les 12000 sujets de l’étude initiale sont particulièrement significatifs en ce sens qu’ils permettent clairement, outre de dresser un instantané de la santé sexuelle d’un groupe particulièrement négligé par les études scientifiques de ce point de vue, de valider ou d’infirmer un certain nombre d’hypothèses couramment répandues dans le corps soignant et dans la population. Nous n’en citerons comme exemple parmi d’autres la non validation claire de la théorie largement répandue parmi l’approche américaine dite « féministe » des TCA qui attribue à un traumatisme sexuel ,évidemment du à l’oppression masculine, le déclenchement d’un trouble de l’alimentation : alors que l’incidence des traumatismes sexuels bien que présents dans la moitié des cas en laisse l’autre moitié sans cette explication.

En termes de santé publique, les chiffres sont particulièrement alarmants dans la mesure où le groupe TCA, comparés à tous les autres groupes de l’étude de 2006 présente une symptomatologie massive en matière de sexualité, leurs scores étant en tous points inférieurs. Cette constatation va évidemment de pair avec les intuitions cliniques des praticiens en contact avec cette population.

Cependant, outre cette validation objective de l’expérience, il reste à mettre au point un protocole thérapeutique pour traiter les patients qui, sortis de la zone de danger, n’en sont pas pour autant entrés dans la zone, malheureusement considérée comme de confort, où la question sexuelle prend toute sa dimension, une fois la survie assurée. L’objectif final de notre intervention sera d’y contribuer en donnant quelques pistes pour une thérapeutique sexologique tenant compte des spécificités des patients souffrant de TCA.


La psychanalyse est-elle toujours une indication thérapeutique pour les TCA ?

Résumé de l’intervention du Jeudi 20 Octobre 2011, 12ème Symposium de l’association AUTREMENT :
"Thérapies dans les troubles du comportement alimentaire"


Actuellement il semble que la psychanalyse perde du terrain en tant que méthode de traitement privilégiée des troubles du comportement alimentaire dans la mesure où, selon de nombreux patients souffrant de TCA, elle se révèle mal adaptée a prendre directement en charge la souffrance symptomatique de ceux-ci. Ceci découle à priori d’un choix délibéré de l’orientation psychanalytique à la française principalement lacanienne  pour qui, même pour ceux ne se reconnaissent pas dans les écoles issues de l’enseignement de Jacques Lacan, le travail sur le symptôme lui-même constitue encore un tabou inconscient.

Cependant, pour des patients dont la cause de souffrance est aussi prégnante si ce n’est parfois un risque vital, le temps est un facteur qu’il ne convient pas de prendreà la légère. Une approche symptomatique, centrée sur les manifestations immédiates peut paraitre réductrice au regard d’une certaine conception de la psychanalyse. Il n’en va pas moins qu’elle constitue une approche première particulièrement adaptée pour traiter les troubles alimentaires.

En effet, la pratique psychanalytique à la française, fondée sur une tradition de neutralité stricte, de silence, de rigidité du cadre, de rareté de l’interprétation et d’insistance sur la pleine coopération du patient entre à plein dans un conflit frontal avec le fonctionnement psychique des patients souffrant de TCA, soit renforçant ses défenses, soit poussant à la rupture, de par son incapacité à créer un cadre suffisamment rassurant et contenant pour les angoisses archaÏques de ces patients.

Le cadre posé classiquement par la psychanalyse dans notre pays et dans les pays de tradition latine, opposés au cadre plus souple mais jugé moins pur, moins proche de l’essence de la psychanalyse, que la mouvance anglo-saxonne, semble, quand on connait bien les réactions des patients souffrant de TCA, particulièrement inadapté au traitement de ces patients dans la mesure où le dispositif tout entier rebute, voire repousse, le patient et le pousse au passage à l’acte, faute d’avoir su si ce n’est traiter, du moins neutraliser pour un temps les angoisses les plus archaÏques qui menacent le patient. De plus, si les capacités de rationalisation et d’intellectualisation de l’analysant sont assez solides pour lui permettre de mettre à distance ces angoisses et donc de s’adapter au setting psychanalytique classique, celui-ci renforce de fait une tendance à l’intellectualisation et à la mise à distance des éléments corporels, émotionnels, en bref de l’Inconscient, selon le fonctionnement psychique particulier aux intellectuels défini par Didier Anzieu.

Cette incapacité à prendre en charge les éléments les plus archaÏques rapidement pour permettre l’instauration d’une relation thérapeutique fiable dans sa dimension transférentielle de gestion d’une relation de confiance solide au thérapeute, et contre-transférentielle de gestion des peurs du thérapeute centrées sur le danger physique toujours présent dans ces pathologies, explique une bonne partie des abandons de la thérapie par les patients. Le patient n’a pas été suffisamment rassuré pour oser plonger plus loin dans cet Inconscient qui lui fait tant peur. Alors que d’un autre coté l’analyste est secrètement rassuré d’être débarrassé d’un patient toujours en danger vital plus ou moins proche par un passage à l’acte qui le conforte dans le fait que, décidément un patient capable d’une fuite aussi honteuse n’avait rien à faire en analyse.

Quand bien même, l’analyse se poursuivrait-elle, la conjonction de la fascination de nombreux patients souffrant de TCA pour l’intellectualisation et la pensée toute-puissante additionnée à celle de nombreux psychanalystes pour la belle théorie, aux dépends le plus souvent des préoccupations bassement thérapeutiques, n’a pour effet que de construire d’impressionnantes intellectualisations, sans aucun rapport ni effet sur le symptôme.

Faut-il pour autant en abandonner le traitement psychanalytique des patients souffrant de TCA ? Nous ne le croyons pas dans la mesure où avec un minimum d’adaptation la méthode d’association libre de la psychanalyse se révèle particulièrement adaptée pour donner du sens aux symptômes alimentaires et, de là permettre aux patients de trouver eux-mêmes ou avec l’aide de leur thérapeute d’autres manières que le symptôme alimentaire de lutter contre leurs angoisses archaÏques.

En effet, la tâches majeure de l’analyste étant,à notre avis, l’interprétation, celle-ci peut être utilisée dans une double fonction: nourrir psychiquement de manière active le patient pour lui permettre d’oser associer librement et d’accéder enfin aux contenus et aux angoisses que cachent les symptômes mais aussi lui donner un cadre rassurant de pensée où tout puisse se dire y compris les choses les plus "bêtes" selon l’expression même des patients. Faire remarquerà ce moment que ces choses "bêtes" sont loin d’être stupides et de plus obéissent à une logique propre qui explique souvent l’aberration logique  apparente des symptômes alimentaires est profondément rassurant et thérapeutique. Elles permettent le plus souvent d’accéder aux contenus archaÏques et de lutter d’une autre manière contre ceux-ci.

Un abord thérapeutique actif, en interaction directe avec le patient qui lui permette de se sentir soutenu activement,épaulé, baigné dans un environnement d’échange verbal est certes en rupture avec une tradition de neutralité souvent perçue par les patients comme de l’indifférence mais elle présente l’avantage majeur de stimuler profondément la relation et d’établir l’alliance thérapeutique solidement.

Autre conséquence de l’échange verbal plus actif: le fait d’expliquer parfois très concrètement aux patients les mécanismes de sa maladie a pour effet immédiat de le rassurer quant aux connaissances de l’analyste sur sa pathologie ce qu’une présence par trop silencieuse ne fait que bien plus difficilement.

Enfin, suivant pour une fois l’enseignement de Lacan, nous aurions tendance à ne surtout pas insister sur la nécessité de la position classique allongée sur le divan. En effet, dans un contexte de relation transférentielle toujours précaire, du moins au début et parfois fort longtemps, ne pas faire face à son interlocuteur, homme de surcroit, et se trouver dans une position si ce n’est d’abandon du moins de faiblesse favorise par trop des angoisses d’agression qui se traduisent le plus souvent par la fuite sans explications.

Eventuellement, ce n’est qu’après une longue relation de confiance bien établie que doit être envisagé de passerà la position allongée, soit sur demande expresse du patient, ou si le thérapeute a la conviction ferme que l’association bénéficierait grandement de moins d’interaction visuelle avec l’analyste pour laisser la réflexion plus libre, moins influencée. Mais à ce stade, les symptômes alimentaires ont le plus souvent disparu, une autre phase d’analyse démarre mais seulement si le patient ne se contente pas d’une disparition symptomatique et veut aller plus loin, les deux options étant également honorables.

En guise de conclusion, il est légitime de s’interroger pour savoir s’il convient toujours de nommer psychanalyse notre abord thérapeutique. Comme vous l’imaginez notre inclinaison va plutôt vers l’affirmative dans la mesure où les caractéristiques essentielles de la psychanalyse sont conservées: association libre, neutralité bienveillante (j’insiste sur l’adjectif freudien trop souvent négligé par nos contemporains), interprétation des contenus inconscients, analyse du transfert (ici de manière précoce de façon à limiter autant que possible tous les fantasmes de menace de la part de l’analyste) et évidemment règle d’abstinence.

Ainsi, les éléments qui nous éloignent d’une psychanalyse plus traditionnelle: silence, parcimonie des interprétations, neutralité sans bienveillance associée, refus d’aborder directement le symptôme alimentaire, minimisation des aspects somatiques et corporels incarnés dans la réalité, ne nous semblent pas constituer l’essence de la psychanalyse mais plutôt une orientation idéologique et théorique qui ne favorise pas, voire s’oppose à la prise en charge spécifique des troubles alimentaires par les psychanalystes qui la pratiquent.

Considérant le peu de confrontation directe de Freud avec les pathologies alimentaires puisqu’il ne les évoque dans son oeuvre une demi-douzaine de fois, toujours brièvement et le plus souvent comme un symptôme mineur associé à l’hystérie de conversion qui a totalement disparu de nos contrées, il peut être acceptable d’envisager le fait qu’à une pathologie relativement nouvelle il ne soit pas aberrant d’adapter une pratique qui ne l’avait que peu ou pas rencontrée. A défaut de ceci, la psychanalyse qui se voulait d’inspiration scientifique n’en viendrait qu’à évoluer discrètement vers une religion de la révélation freudienne où les écrits et les dires du prophète ne saurait souffrir de remaniements devant la réalité clinique.

J.M. HUET, Psychanalyste, Sexologue, Paris


Importance de l’entourage familial

Du repas comme exemple du soutien thérapeutique d’une aide familiale efficace pour se sortir des TCA . Résumé de l’intervention du Jeudi 20 Octobre 2011, 12ème Symposium de l’association AUTREMENT : Thérapies dans les troubles du comportement alimentaire"

Si parmi toutes les pathologies humaines possibles, il existe bien des pathologies où l’entourage familial et particulièrement parental est le plus souvent incriminé sans autre forme de procès, ce sont bien les pathologies de l’alimentation, universellement référées à un trouble grave de la relation avec la mère. D’ailleurs dès l’invention de l’anorexie essentielle de la jeune fille par LASEGUE en 1873, conjointement à GULL en Angleterre, la famille n’a cessée d’être considérée comme un agent pathogène. A tel point qu’une des premières thérapeutiques, préconisée par CHARCOT, a consisté en un isolement hospitalier strict en dehors de tout contact du milieu familial.

Il ne parait, certes, pas réaliste de dégager absolument l’entourage familial de toute causalité (il ne s’agit pas ici de responsabilité), ce serait aussi caricatural et aussi inexact que lui en imputer tous les maux dans le déroulement et l’histoire de la maladie. Mais l’âge de décompensation adolescent de ces pathologies limite la portée de la causalité familiale unique. Le sujet malade est, depuis longtemps, bien plus en contact avec ses pairs ou ses enseignants qu’avec sa famille nucléaire. Aussi peut-on légitimement s’interroger si les troubles du comportement alimentaire (TCA) ne sont pas plutôt une pathologie de la relation humaine, particulièrement de la relation humaine proche, que de la relation familiale. En effet, les études anthropologiques et sociologiques montrent clairement qu’une des caractéristiques particulière de l’espèce humaine est que l’acte alimentaire s’effectue en commun, à la différence des grands singes auxquels nous sommes apparentés de manière proche (Gorilles, Orang-outang, mais surtout Chimpanzés) et de la plupart des espèces animales.

Une observation simple montre que dans à peu près toutes les rencontres humaines ou presque il existe une offre de nourriture plus ou moins symbolique : repas, bien entendu, mais aussi pot pris en commun, café sur le lieu de travail ou offert chez le coiffeur, bonbons à disposition dans de nombreux commerces, fontaines à eau en libre accès dans de nombreux endroits publics. Il n’y a guère que dans mon cabinet qu’il n’y a rien à absorber, si ce n’est une nourriture intellectuelle et affective et encore, certains en arrivent à me solliciter pour un verre d’eau...

De fait, si la rencontre de plusieurs êtres humains entraine un acte alimentaire c’est dire à quel point les TCA attaquent le tissu des relations humaines. Elles suscitent des réactions particulièrement viscérales quand la relation dite « normale », en fait normative, du rapport culturel est menacé. Car le refus de la nourriture offerte est toujours vécu comme un refus d’amour ou d’amitié, de même l’abus de la même nourriture est considérée comme une spoliation, un gâchis ou un mépris, non pas de nourriture mais de la relation. Tout parasitage de la relation à la nourriture entraîne de fait un parasitage important de la relation interpersonnelle.

C’est pourtant dans l’entourage familial qu’il existe le plus d’occasion de manger ensemble et c’est celui-ci qui en souffrira donc le plus. Voilà pourquoi le traitement général des TCA implique particulièrement l’entourage familial.

Avec son aide, la tâche des différents intervenants médicaux est grandement facilitée. Alors que son opposition, son rejet ou son intolérance, conscients ou le plus souvent inconscients, compromettent particulièrement l’évolution thérapeutique. Si elle ne possède certes pas le pouvoir de soigner par elle-même, du fait du manque de distance induite par son implication affective normale, il faut bien le préciser, la famille effective, c’est-à-dire celle qui côtoie le sujet malade possède par contre la capacité de renforcer par son soutien affectif voire comportemental le travail fait dans le cadre médical.

En abordant la question toujours difficile de l’alimentation par son comportement lors des repas, je le rappelle généralement pris en commun, l’entourage familial a, de par ses actes et non par son discours, une influence majeure sur le rapport à la nourriture du sujet souffrant. Selon sa manière de manger personnelle, ses goûts, ses dégoûts alimentaires, ses manières de table, le menu du repas, sa composition, le temps pris pour celui-ci, l’atmosphère autour de la table, l’attention portée aux convives, l’entourage familial aura fait parvenir au malade souffrant de TCA tout un ensemble de signaux sur l’alimentation en général et sur son alimentation déviante en particulier. Ainsi, sans le plus souvent y penser, l’entourage familial, mais pas lui exclusivement car, faut-il le rappeler, le sujet anorexique ou boulimique est confronté à de multiples prises alimentaires au cours de sa journée. Pour la sensibilité aussi extrême de ceux atteints par les troubles alimentaires, sur une question aussi délicate, les signaux envoyés même par mégarde ou par ignorance sont des indications majeures de l’attitude à adopter, ou à ne pas adopter faceà la nourriture.

Il convient donc, pour tout l’entourage mais particulièrement pour l’entourage familial de soutenir par tous les moyens possibles une alimentation sereine pour la personne souffrant de TCA. Pour cela, suivant l’adage « On ne parle pas de corde dans la maison d’un pendu », une attention extrême devrait être portée de manière constanteà toute forme de communication, verbale ou non verbale concernant la nourriture et le corps, y compris à travers les expressions toutes faites. Le suivi pendant près de trois décennies de malades souffrant de TCA m’a amplement démontré au cours des années à quel point ces patients pouvaient s’emparer,à leur gré défendant, de bribes de discours ou d’attitudes passées inaperçues aux personnes qui en étaient pourtant les auteurs. Par exemple la formule d’accueil banale « Tu as bonne mine »étant le plus souvent comprise par « Tu as grossi » ou, pire « Tu es devenu (e) gros(se) », déclenche le plus souvent des angoisses incontrôlables chez nos sujets et les plonge dans des heures d’auto examen ou de questions sans fin, quand elle ne provoque pas une recrudescence des symptômes.

Il ne s’agit pas pour moi de prescrire un langage « anorexiquement correct » ou « boulimiquement correct »à la manière du « politiquement correct » qui, pour ne risquer d’offenser aucun électeur, mène à un degré zéro du discours qui n’a plus pour but de communiquer mais seulement de tenter de se faire bien voir. Pour éviter non pas d’offenser mais plutôt de susciter des angoisses chez des sujets qui en ont déjà plus qu’il n’en faut, j’aurai tendance à préconiser une authenticité de la relation à l’autre assortie d’un minimum d’identification que l’on pourrait résumer par « Ne dis pasà l’autre ce que tu n’aimerais pas qu’on te dise dans sa situation ». Cela peut s’appeler du tact ou de la délicatesse. Ne pas appuyer sur ce qui fait mal car les personnes souffrant de TCA sont plutôt hyper conscientes de leur état que le contraire.

Car excessivement rares sont les anorexiques, boulimiques ou autres qui ne savent absolument pas ce qu’il convient de faire. Le problème se situe plutôt du coté du comment faire que du savoir que faire. De ce fait, il est aisé de comprendre l’humiliation légitime ressentie par celles à qui il est doctement recommandé de « bien manger ». Le soutien de l’entourage se doit donc d’être particulièrement adaptatif, un peu à la manière dont on apprendà un enfant à marcher : si l’enfant est trop entouré, il ne tombera pas et ne risquera pas de se faire mal mais il n’apprendra jamais à marcher, s’il ne l’est pas assez il marchera vite et bien pour autant qu’il survive à son apprentissage.

Si la relation de confiance est suffisamment bonne pour permettre avec l’entourage d’aborder les difficultés rencontrées, un bon contenant peut être donné pour encourager l’évolution. Il n’est pas question d’en demander trop, la guérison immédiate ne peut se faire ni par l’amour ni par le chantage ou la menace. Il n’est pas question non plus de trop de complaisance qui fermerai l’œil sur les symptômes ou d’indifférence mais d’une aide forcément limitée, nécessaire mais non suffisante puisque la possibilité de guérison réside d’abord dans le désir d’évolution de la personne souffrante.

De même, tous les professionnels et l’entourage des patients souffrant de TCA savent bien qu’au sujet de leur alimentation il est difficile de leur faire confiance, qu’ils ne sont pas fiables. Mais pour autant, comment peut-on aider ces personnes autrement qu’en leur accordant une confiance que nous savons fort bien qu’ils ne la mériteront pas, du moins d’emblée, du moins au début ? Accepter les failles de nos sujets pour mieux les aiderà les combler, en discuterà chaque échec dans un climat de confiance, pour apprendre de ses erreurs et trouver une meilleure stratégie, voir ce qui aurait pu être évité et comment, sont la seule manière de soutenir durablement l’évolution de nos patients,à la fois pour les professionnels et pour l’entourage.

J.M. HUET, Psychanalyste, Sexologue, Paris





Le Binge Eating à travers les âges

Colloque de l’association AUTREMENT, Dijon, Octobre 2009.

Les comportements de binge eating ne sont aucunement un travers de notre monde moderne on pourrait même dire qu’ils sont aussi vieux que l’humanité. En effet, si la « découverte » du binge eating en tant que trouble du comportement alimentaire remonte à la seconde moitié du 20ème siècle, ce comportement remonte aux racines même de l’humanité. Les préhistoriens ontémis l'hypothèse que l’alimentation de l’homo sapiens sapiens, c’est-à-dire les humains ayant vécus de -500 000 ans avant JC jusqu’à l’invention de l’écriture, rigoureusement semblables à nos contemporains, connaissait des aléas qui ont obligé ceux-ci à manger le plus possible lorsque la nourriture était disponible de manière à constituer des réserves caloriques pour les temps de disette. Car il faut bien se souvenir qu’avant l’invention de l’agriculture, environ 8500 avant JC pour les population habitant la région du croissant fertile (Mésopotamie, Assyrie…) mais pas avant -3000 pour les populations du pourtour du bassin méditerranéen et jamais de manière indigène pour les populations de la Californie, du Sud Ouest de l’Australie et de l’Afrique australe, l’être humain en était réduit à se nourrir de ce qu’il pouvait trouver et chasser sans aucune garantie d’approvisionnement. De plus, associéeà la maitrise du feu déjà maitrisée vers – 400 000 ans avant JC, l’invention de l’agriculture a permis une meilleure gestion associéeà la meilleure conservation des aliments. Plus tardivement, les anthropologues ont décrit chez les peuples indigènes du Nord Ouest du continent américain des comportements assimilables au binge eating dans la tradition dite potlatch. Il s’agissait pour ces tribus d’obtenir le plus grand prestige possible par des échanges de réceptions impressionnantes et de cadeaux magnifiques entre tribus rivales, quitte à se ruiner pour acquérir la suprématie dans la munificence. Lors de ces réceptions, la chère était consommée en quantité immense par les hôtes et leurs invités, même s’il fallait pour cela que la puissance invitante dut jeuner ou vivre sur des rations réduites entre deux potlatchs. De même, les célèbres orgies romaines, si bien décrites par le banquet donné par le parvenu Trimalchion dans le Satiricon de Pétrone (1er siècle aprés JC) nous donnent l’exemple d’un comportement hyperphagique où les convives s’empiffrent de mets extravagants, se font vomir, pour ensuite mieux consommer encore. Si cette folle consommation restait sans doute l’apanage d’une classe sociale enrichie par le butin de l’empire, il n’en reste pas moins qu’elle correspondait une habitude de la société romaine toute entière, toutes classes confondues où les jours de fêtes religieuses donnaient lieu à une distribution à la plèbe des produits des sacrifices, les dieux dans la religion romaines se satisfaisant des fumées et de l’odeur des bêtes sacrifiées. Jusqu’à l’avènement de l’ère industrielle les comportements de type binge eating se sont caractérisés par leur dimension sociale, le gavage se faisait de manière collective, prise dans un contexte social reconnu, sans honte, avec en arrière-plan le spectre de la famine et de la restriction toujours présent. La disparition progressive des famines en Occident associée à la construction d’une identité plus centrée sur la dimension personnelle que sur la dimension sociale amené ces comportements à passer dans la sphère privé et à être considérée comme négatifs sur le double plan de la santé, mentale et physique, et de la morale. L’apparition du terme bulimia (appétit de bœuf) au 18ème  siècle et la description par Ch. Lasègue en 1873 du faux appétit soulignent le passage de l’acceptabilité sociale vers la dimension pathologique. Durant près de 100 ans, le passage des comportements de binge eating dans la sphère du privé n’a laissé que peu de traces dans la littérature médicale, avec juste quelques mentions dans de rares observations psychanalytiques ou psychiatriques. Ce n’est que dans les années 60-70 que la boulimie a commencéà faire sa réapparition au grand jour, associée dans un premier temps aux comportements hyperphagiques de l’obésité. A ce moment, les comportements de binge eating restent confidentiels pour le grand public au point que certaines patientes s’imaginent être les seules au mondeà souffrir de cette étrange affection. De nos jours, la diffusion de l’information dans les médias a popularisé le terme de boulimie pour tout un chacun, ce qui a pu permettre à d’innombrables personnes de consulter pour ce trouble. Cependant, le binge eating sembleà nouveau sortir du secret de la maladie pour revenir dans la sphère sociale. En effet, les orgies de nourriture ont fait leur réapparition de manière organisée et socialisée sur le continent américain. Aux abus de boisson et de nourriture de certaines confréries étudiantes se sont ajoutés les free-food packages de certains abonnements sportifs. Des stades de plus en plus nombreux proposent maintenant inclus dans l’abonnement annuel une option "all you can eat," pour encourager la fréquentation sportive, ce qui n’a pas manqué dans un pays où 30% de la population a un IMC supérieurà 30, de soulever des torrents de protestation de la part des professionnels de la santé. L’évolution de la forme des troubles alimentaires est donc en perpétuel changement, avec l’apparition de nouveaux comportements qu’il convient de prendre en compte pour mieux les traiter que ce soit au niveau individuel ou social. La connaissance des formes passées et de l’histoire de celles-ci ne peut que nous aiderà anticiper les défisà venir.


Vivre avec une personne souffrant de troubles
du comportement alimentaire


Conférence du 09 octobre 2008, 9ème symposium de l’association AUTREMENT : "Les troubles du comportement alimentaire dans leur environnement"

Alors que la thérapeutique, qu’elle soit médicale ou psychothérapique, des sujets souffrant de troubles du comportement alimentaire a été largement abordée dans la littérature, la question de l’aide à apporter à l’entourage reste un terrain pour ainsi dire vierge, du moins dans la littérature. Dans un premier l’intérêt porté à l’entourage, la famille le plus souvent a eu pour but premier, que ce soit dans l’approche d’inspiration psychanalytique ou ensuite plus particulièrement dans l’approche systémique, de chercher à expliquer par les influences forcément causales sinon délétères du milieu familial les origines du mal.

Remettre les idées en place :

Sans pour autant négliger ou nier les possibles causes familiales, nous insistons bien ici sur le terme causal pour le différencier de la responsabilité voire de la culpabilité familiale. Force nous est de constater qu’une telle approche a fortement orienté  la vision de la famille dans la conception médicale. Les familles ou l’entourage étant implicitement vus comme à l’origine de la pathologie sont donc considérés, sans le dire ou parfois même le penser consciemment, ce qui constitue le pire des cas de figure, dans le camp du symptôme pas dans le camp thérapeutique. De ce fait découlent plusieurs conséquences: tout d’abord la famille est préférée à l’écart du soin y compris dans ce qu’il a de plus quotidien, ensuite elle est rarement utilisée comme alliée dans la démarche de soin ou la vie quotidienne et enfin sa souffrance n’est que rarement, voire jamais prise en compte.

Cependant l’évolution dans notre société des formes de l’anorexie ou de la boulimie doit nous inciter à considérer le tableau d’une manière différente, plus adaptée aux tableaux cliniques actuels. En effet, à ce jour, les troubles alimentaires ne concernent plus uniquement des adolescentes ou de jeunes adultes, comme on aurait tendance à le concevoir par facilité ou méconnaissance de l’évolution de la clinique. Beaucoup de ces jeunes patientes ont vieilli ou muri, se sont dégagées de la cellule familiale d’origine pour s’installer en couple ou pour fonder elles-mêmes une famille avec éventuellement des enfants. De plus, depuis quelque temps on a pu assister à une augmentation notable de l’apparition de troubles anorexiques initiaux chez des femmes largement sorties de l’adolescence, sans antécédents notables de troubles alimentaires repérables.

La question de la causalité des symptômes nous obligerait donc, si l’on tient à l’hypothèse de la causalité familiale simple, à postuler une origine également dans un couple pathologique (choix d’un conjoint pathogène) et peut-être même dans une relation pathologique mère enfant mais où la patiente désignée serait  la mère d’enfants pathogènes et non plus l’enfant d’une mère pathologique. L’évolution  incontestable des tableaux cliniques depuis les dernières années en rend la causalité vertigineuse si l’on ne craint de s’y pencher.

Tous ces faits posent la nécessité d’une approche spécifique centrée sur la souffrance de l’entourage des patients souffrant de TCA. Cette approche, qui ne nie pas la nécessité vitale de la prise en charge spécifique du patient atteint d’anorexie ou de boulimie, devrait se penser en tant qu’adjonction de moyens supplémentaires à la guérison du patient désigné. Dans un contexte généralement aussi précaire que le mode de vie des malades souffrant de troubles alimentaires, toute aide de l’entourage, au sens le plus large possible, pour lutter contre les symptômes est la bienvenue. Un entourage mis en accusation, mal informé, et lui-même en souffrance ne va pas évidemment pas dans le sens d’une aide efficace.

Comme préliminaire à notre développement, nous tenons à préciser que notre propos ne s’adressant aucunement à la question du suivi spécifique et individuel du sujet malade, il n’en sera pas ou peu question dans l’exposé qui va suivre. Ceci ne signifie en aucun cas que nous jugeons la thérapie individuelle comme mineure, elle est au contraire essentielle mais plutôt, une fois n’est pas coutume, l’exposé va s’attacher aux conditions, à l’environnement, au cadre plus général qui entoure les sujets souffrant de TCA.

L’accompagnement des familles, ou de l’entourage au sens large par un ou des professionnels, voire d’anciennes patientes ne présentant plus de troubles telles qu’ AUTREMENT les associe, doit se concevoir dans un double but :
Contenir et soutenir  mais aussi informer ou même former.

 Contenir et soutenir :

Le premier doit être considéré comme une adjonction au travail thérapeutique individuel du sujet malade, pour mettre en place, hors les séances individuelles du patient, un environnement quotidien suffisamment contenant et bienveillant pour faciliter, sans pour autant s’y immiscer, le difficile travail sur soi-même du patient. Ce but se présente donc plutôt comme une information claire, concise et personnalisée, c’est-à-dire centrée sur le problème ici et maintenant du sujet malade, de ce que sont les troubles alimentaires. Cette information est à centrer sur deux points essentiels : le vécu de la personne malade et une information de ce qu’est la maladie.

De cette nécessité double découle une nécessité d’un double soutien, d’un professionnel expérimenté et d’une personne ayant vécu de l’intérieur les troubles alimentaires.

Il va sans dire que le professionnel chargé de l’accompagnement de l’entourage ne peut en aucun cas être celui qui suit de manière individuelle le sujet atteint de TCA, même si une expérience pratique du suivi thérapeutique portant sur les troubles alimentaires est de loin recommandée. Cet accompagnement a pour but spécifique de donner aux interactions thérapeutiques individuelles un environnement au mieux soutenant, au pire neutre, mais en tout cas d’éviter un parasitage négatif, par ignorance le plus souvent.

En outre, on peut même conseiller un accès facile à une personne ayant un vécu personnel, de première main de la maladie. En effet, même un professionnel aguerri n’a le plus souvent jamais vécu, éprouvé la maladie alimentaire du coté du patient. Cette expérience de première main est essentielle dans la compréhension du vécu de nos patients. En effet, à mon sens,  quelle que soit l’expérience du soignant, jamais il n’a vécu, à part cas exceptionnel le trajet de la personne souffrant de troubles de l’alimentation dans son quotidien. La violence hospitalière et soignante lui a été le plus souvent épargnée dans la mesure où même s’il s’est retrouvé parfois patient, il l’a été en tant que soignant éventuellement souffrant, c’est-à-dire connaissant les codes et les usages du monde hospitalier et/ou soignant au sens large, avec toute la considération attachée par le personnel à un collègue potentiel ou parfois même déjà connu.

Ce vécu se différencie donc radicalement de celui du sujet malade d’une maladie particulièrement suspecte aux yeux des soignants, suspecte de mauvaise volonté, de dissimulation, voire de manipulation ou de perversité. De ce fait seul un sujet ayant été en but à la suspicion, aux soupçons, est capable, s’il a pris suffisamment de recul sur cette triste expérience, de décrire les sentiments éprouvés par le patient atteint de TCA confronté à l’incompréhension de l’entourage au sens large.  Ces témoignages irréfutables, d’autant plus qu’ils viennent de personnes s’étant débarrassées de la maladie, sont précieux et pour aider l’entourage à comprendre les enjeux et pour aider le sujet malade lui-même.

Le second but consiste en une prise en charge de la souffrance et particulièrement des angoisses de l’entourage. Ceci  peut  paraïtre évident mais il nous semble nécessaire de le rappeler, vivre avec un malade, quelle que soit la maladie est une expérience éprouvante. Cette affirmation est d’autant plus vraie dans le cadre des troubles alimentaires dans la mesure où ceux-ci sont rarement considérés par les profanes, voire  par les malades eux-mêmes ou certains soignants comme une « vraie maladie». En effet, la dimension morale est régulièrement mise en avant, masquant complètement la réalité pathologique du symptôme. Le trouble alimentaire y est interprété comme mauvaise volonté, opposition, agression, manipulation ou vice comme si la patiente avait un contrôle entier sur ses symptômes. Trop souvent l’entourage assène ses solutions simples voire simplistes du type « tu n’as qu’à faire un effort » pour tenter de résoudre le problème. Une simple rencontre avec un professionnel confirmé des troubles alimentaires peut parfois désamorcer par une situation explosive. Nous proposerons donc non une prise en charge régulière pour ce faire mais plutôt des rencontres à la demande quand la tension devient insupportable.

La question des enfants de patientes ou même de patients souffrant de TCA se pose également mais de manière légèrement différente. Alors que traditionnellement, l’entourage de ces patients était jusqu’ici constitué en majeure partie de personnes adultes l’évolution des tableaux cliniques a fait que nous sommes confrontés à des situations plus difficiles. Le vécu des enfants de patients souffrant de TCA mérite que l’on s’y arrête quelque peu. Ces enfants se retrouvent dans une problématique où non seulement le parent souffre d’une maladie de l’adolescence qui n’est pas de son âge, mais en plus sa position parentale se trouve notablement affaiblie du fait de son manque de crédibilité quant aux fondamentaux éducatifs. En effet, comment une mère le plus souvent, ou parfois un père peuvent-ils garder la moindre autorité sur leurs enfants quand eux-mêmes refusent de se plier à la nature et au sens commun de l’alimentation, surtout quand on accepte de se souvenir quels enjeux de pouvoir représentent l’alimentation des enfants dans la dynamique familiale ?

La problématique même des enfants demanderait un traitement particulier de par leur incapacité fondamentale mais provisoire à conceptualiser la notion même de troubles psychologiques. En effet, l’immaturité intellectuelle et affective qui caractérise les enfants et les adolescents, voire certains jeunes adultes, les rend incapable de se représenter, ne serait-ce qu’imparfaitement les causes et les conséquences des troubles de l’alimentation. Ceci d’autant plus quand on considère la difficulté que rencontre les adultes, profanes ou faisant partie du corps médical, à aborder boulimie ou anorexie d’une manière qui ne soit entachée de graves préjugés, malgré une information pléthorique et aisément disponible à l’époque d’Internet.

Une aide efficace pour les enfants « victimes » des troubles alimentaires  d’un de leurs parents devrait se situer, comme pour les adultes d’ailleurs mais avec une certaine adaptation à leur niveau de compréhension (intellectuelle et affective), une information, autant que possible par un professionnel de l’enfance ayant connaissance précise des troubles alimentaires (psychologue ou pédopsychiatre) associée à un soutien affectif par une personne solide et fiable.

Informer ou même former :

Dans un premier temps, force nous est de constater que l’image donnée des TCA dans les médias est généralement fort déformée par rapport à la réalité, de plus l’insistance constante d’une certaine presse dite féminine sur la question de la ligne et des régimes ne va pas dans le sens d’une clarification des problèmes. Car il n’est pas rare de trouver dans un même magazine, à quelques pages d’intervalle voire sur une page adjacente, un article catastrophiste sur l’épidémie des troubles alimentaires qui toucherait une adolescente sur trois voisinant avec les conseils d’un nouveau régime miracle qui promet à l’innocente de lui faire perdre avant le prochain numéro ( et le prochain nouveau régime ! ) les bourrelets disgracieux et les kilos en trop, selon l’expression consacrée.

A ce régime, sont mis sur un pied d’égalité troubles alimentaires et régimes esthétiques, confortant dans l’esprit du public une confusion entre futilité esthétique et troubles psychologiques. Les magazines « people »  se trouvent en outre en position très ambiguë entre dénonciation et admiration de l’anorexie/perte de poids enviable de telle ou telle actrice, chanteuse ou pseudo-célébrité suivie comme un feuilleton. La mort par dénutrition du jeune mannequin brésilien durant l’été 2007, n’aura guère marqué durablement les esprits, échouant par là, même si cela n’était surement pas son propos initial, à sensibiliser l’opinion quant au sérieux du problème des TCA.

Le conseil médical ou paramédical des intervenants non spécialisés dans les troubles de l’alimentation ne semble généralement guère plus fiable ou plus sensé, alors qu’il est généralement considéré avec beaucoup de respect par les familles. Ceci d’autant plus que le manque de formation se fait cruellement sentir rapidement au contact de patients maintenant surinformés, disqualifiant sans appel une bonne partie du corps médical qui n’ose avouer son ignorance de peur de perdre sa crédibilité alors que celle-ci s’étale rapidement au grand jour devant le patient et parfois même sa famille. Nombreuses sont les patientes et parfois même les familles dont la première plainte est de ne pas trouver chez le corps médical une écoute qui puisse leur sembler compétente : « mon médecin, j’en sais plus que lui » ou « ma diététicienne elle m’explique les calories alors que je connais les tables par coeur et que mon problème ce n’est pas ce que je devrais manger, ça je le sais, mais plutôt comment faire ! »

En outre, le développement foudroyant non contrôlé et non contrôlable de la sphère internet ne va pas dans le sens, pour le profane ou l’honnête homme, d’une clarification des problèmes. L’immense bazar de l’information où les informations les plus fantaisistes ou parfois même les plus folles côtoient les études médicales les plus fiables contribue à obscurcir la question pour le non spécialiste. Au moment où nous écrivons ce texte la recherche GOOGLE du mot « anorexie » donne 20 6400 000 résultats, celle du mot « boulimie » 10 760 000. Dans les trois premières pages, les seules généralement consultées par l’internaute moyen, on trouve pêle-mêle: sites associatifs, témoignages, forums, vidéos, sites médicaux grand public mais également des liens commerciaux annonçant « recherchons 16 personnes très sérieusement motivées à perdre du poids pour gagner de l’argent ». Si l’on tape « perdre du poids-vomir », on trouve de nombreux conseils techniques du plus dangereux qui recommande les vomissements au plus loufoque qui explique comment perdre du poids en fonction de son prénom.

Dans une telle confusion informative, comment s’étonner que les entourages aient une certaine difficulté à s’y retrouver, d’autant plus que la pression de la maladie n’en permet guère une approche sereine et progressive. Une information fiable n’est guère plus accessible, sauf à s’y pencher avec un certain sérieux aux professionnels non spécialisés sur Internet. Seuls quelques rares sites animés par des spécialistes de la question ou des organismes de recherche présentent une information fiable, même si elle n’est pas parfois dénuée d’une certaine partialité théorique, selon les promoteurs de l’information, chacun parlant pour sa chapelle. En revanche, les sites généralistes centrés sur la santé, ne présentent pas régulièrement une telle fiabilité, dans la mesure où il peut sembler que les rubriques « alimentation et troubles de l’alimentation » ne sont pas toujours tenus par des spécialistes de la question.

Nous aurons donc pour recommandation, surtout pour les profanes, de ne pas se fier aveuglément aux dires d’une seule source mais au contraire d’exercer leur intelligence et leur sens critique pour déterminer la conduite à tenir.

Conseils pratiques

Pour conclure de manière, nous l’espérons, à éclairer concrètement les familles et entourages, quelques pistes de réflexions nous paraissent à explorer. Ces conseils ne doivent évidemment pas être pris au pied de la lettre mais sont à adapter, voire à expérimenter en fonction de chaque situation qui, il nous faut le répéter constamment, est éminemment singulière et personnelle, la caractéristique fondamentale des troubles du comportement alimentaire étant que derrière une symptomatologie particulièrement stéréotypée se dissimule une problématique personnelle toujours différente qui ne peut être réduite à une ou des causes uniques.

Tout d’abord, il est vital de préciser que le soutien de tout l’entourage familial et amical est essentiel pour guérir, même s’il ne dispense en aucune fa çon d’une réflexion personnelle le sujet souffrant. En effet, comme certains l’ont déjà constaté, changer est une tâche ardue qui nécessite tout l’énergie du sujet en évolution. Fournir un environnement contenant et soutenant permet d’économiser une énergie qui doit être consacrée au sujet lui-même et non à se battre contre les pressions de l’environnement. Dans le cas des sujets souffrant de TCA, renoncer au véritable mode de vie que constitue la maladie demande un effort considérable qui ne devrait pas être alourdi par des contingences autres que nécessaires, ceci d’autant plus qu’à ces troubles est souvent associée un désir de perfection surhumain qui ne se satisfait que de la réussite absolue. L’entourage aura donc à alléger au maximum les exigences visibles que s’impose le sujet et surtout n’en pas rajouter.

« Entourer, ne pas persécuter » est ensuite la principale devise qui devrait s’appliquer à la situation. Il nous parait absolument nécessaire de faire remarquer que, depuis près de 140 ans que les premières descriptions des troubles alimentaires sont apparues dans la littérature médicale, l’échec de toute démarche fondée sur l’autorité ou une certaine violence est flagrant. En effet, toute forme de contrainte ou de chantage n’a mené, au mieux, qu’à un déplacement ou une suspension toujours provisoire des symptômes qui ne manquent jamais de revenir sous une forme toujours plus dévastatrice. Cette violence verbale ou physique, flagrante ou sournoise, qu’elle soit institutionnelle, familiale ou de l’entourage n’a jamais au grand jamais guéri le moindre trouble alimentaire, au contraire elle l’a toujours renforcé. Il est certes difficile pour tout un chacun de résister aux angoisses et à la rage que procurent ce qui est per çu comme résistance du patient, selon la position de chacun, à notre amour, nos inquiétudes, notre compétence professionnelle mais cette mise en échec de notre toute-puissance ne devrait pas entrainer des mesures de rétorsions qui ne règle aucunement le problème.

Une attention de tous les instants qui se révèle vite persécutive, aussi discrète soit-elle, ne peut se substituer à une attention portée avec tact aux difficultés de tout rapport avec la nourriture. L’enfer en ce domaine est pavé de bonnes intentions. Il convient dans cette circonstance de ne pas oublier la contradiction fondamentale de toute personne atteinte de TCA qui, à la fois, désire se livrer à ses symptômes en paix, qu’il s’agisse de restriction ou de gavage, et en même temps n’attend qu’une aide pour l’empêcher d’y succomber une fois de plus. Dans ces moments aucun conseil stéréotypé ou rigide ne pourra donner à l’entourage une direction sans équivoque à tenir car l’attitude à adopter reste sur le fil du rasoir.

La communication verbale sur les difficultés rencontrées est souhaitable mais il doit être précisé sans équivoque avant toute approche que le sujet souffrant de TCA ne parle pas le même langage que le reste de l’humanité lorsque la question du rapport à la nourriture est posée. En effet, en dépit des apparences, un langage commun est difficile à trouver. Cette différence de langage est due à plusieurs facteurs : l’extrême sensibilité des sujets pour qui toute allusion à ce difficile rapport à la nourriture et à leurs symptômes est douloureuse, le passif de l’incompréhension et des expériences précédentes qui rend le sujet méfiant d’une nouvelle expérience de communication ratée, mais aussi l’extrême difficulté du profane à communiquer avec ces malades sur un sujet qui ne pose aucune difficulté pour lui et qui lui semble du domaine de l’évidence, alors qu’il en va radicalement autrement pour le sujet souffrant.

Le poids des mots doit alléger la charge des maux et non l’alourdir. Il est absolument vital de préciser que la sémantique et le vocabulaire des sujets souffrant de troubles alimentaires se comporte de manière radicalement différente de ceux du reste de la population, particulièrement masculine. Les femmes, dont le rapport au corps et à la nourriture n’est jamais entièrement serein, peuvent essayer d’imaginer ou de projeter leur propre sensibilité multipliée par 100. Car les sujets atteints de TCA ont une approche particulière des mots et des expressions touchant de près, ou parfois de loin, le corps, la nourriture et la sexualité. Ceci d’autant plus que dans toutes les langues certaines expressions sont fortement équivoques. Nous en donnerons pour simple exemple le verbe « grossir » qui est régulièrement confondu par nos sujets avec « devenir gros ou grosse », alors qu’une anorexique pesant 35kg peut se permettre sans risque de grossir pendant bien longtemps avant de devenir grosse. C’est pourquoi avec certaines patientes particulièrement sensibles il nous est arrivé d’employer le néologisme « dé-maigrir ». On pourra sans peine imaginer le nombre d’expression qui peuvent être mal prises ou prises au pied de la lettre sur ce sujet hypersensible dans un contexte de vocabulaire courant, peut-être même affectueux.

Loin de notre propos est de recommander un « psychologiquement correct » à la manière d’un politiquement correct qui vide sans tromper personne le langage de sa substance pour y substituer une langue faite d’hypocrisie et de faux respect. Mais savoir que certaines expressions toutes faites ou mots maladroits peuvent blesser durablement des sujets fragiles et compromettre leur équilibre précaire n’est pas sans intérêt.

S’identifier, faire jouer l’empathie reste, avec tous les risques d’erreur y afférant, probablement la moins mauvaise solution dans les cas où la parole est malaisée. Une pareille attitude prend le risque de succomber à ses propres angoisses, incompréhensions ou de ses préjugés, mais un peu de réflexion et retour sur soi-même peut permettre d’éviter la plupart des écueils.

Il est des sujets délicats qu’il est difficile d’aborder mais ne vaut mieux-t-il pas risquer l’erreur que de se résigner au silence, d’autant plus que le communication verbale n’est pas le seule possible, un sourire, un regard affectueux en disent plus long que des paroles maladroites.


Troubles du comportement alimentaire et sexualité

Colloque de l’association AUTREMENT, Dijon, Octobre 2007

J.M. HUET, Psychologue, Psychanalyste

La prise en charge des personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire (TCA) s’est longtemps cantonnéeà une approche fondée exclusivement sur les aspects nutritionnels de la maladie ou sur les aspects psychodynamiques. Chaque école ignorant, pour ne pas dire méprisant hautainement son concurrent, et le bien-être des sujets souffrant de TCA par là même. Cependant, et à juste titre, une nouvelle manière de faire, initiée entre autres par l’association AUTREMENT, s’est peu à peu imposée combinant prise en charge somatique et psychologique mais associant également professionnels, patients et familles.

Un aspect reste cependant trop souvent ignoré : la sexualité, prise ici au sens large, issu de la psychanalyse, maiségalement au sens commun, plus restreint des personnes souffrant de TCA. En effet, l’abord de la sexualité, dans ses deux aspects, affectifs et érotiques, représente un bon indicateur à la fois du bon fonctionnement psychique et d’un bien-être trop souvent laissé de coté pour des priorités plus vitales.

Traditionnellement, la littérature psychiatrique donnait une image contrastée de la sexualité des TCA. D’un coté, les pathologies anorexiques étaient décrites comme repoussant toute idée de sexualité, les pathologies boulimiques associéesà une « promiscuité sexuelle » placée sous le signe de l’impulsivité. Il est à noter que la sexualité des obèses n’avait jamais été définie, celle-ci n’intéressant apparemment personne. Ces descriptions n’ont pas été remises en question, ou fort peu selon mes informations, probablement plus par désintérêt ou par paresse que pour d’autres raisons. Les patients atteints de TCA sont victimes de deux lacunes de la science : celle qui limite leur existence au seul pronostic pondéral et vital et celle où l’étude de la sexualité (hors du contexte des maladies sexuellement transmissibles) est laissée dans un quasi abandon depuis des années.

En effet, la pratique clinique quotidienne montre clairement que la sexualité des sujets TCA ne correspond dans la plus grande majorité des cas aucunement à la description classique qui en est faite. Ce qui était peut-être vrai dans les années 60 ou 70 ne l’est probablement plus à l’aube du 21ème siècle. Le rapport à la sexualité a suivi l’évolution de la société. Il n’en reste pas moins perturbé mais d’une manière bien différente des tableaux classiques.
Par exemple de nombreux sujets ont des rapports sexuels, ce qui ne semblait pas le cas auparavant. Par contre, la tendance s’est inversée dans la mesure où l’équilibre affects/érotisme s’est renversé, comme probablement dans la population générale.

Jusque voici une dizaine ou une vingtaine d’années, la difficulté d’aborder la sexualité pour tout un chacun portait sur le problème des rapports sexuels alors que les « grands » sentiments pouvaient exister sans guère de conflits intrapsychiques. Cependant, la situation a varié du tout au tout sans changer vraiment en profondeur. Par un jeu de chaises musicales, les jeunes générations paraissent moins redouter la gymnastique érotique que l’engagement des sentiments. Il leur parait plus facile de « baiser » que de dire « Je t’aime ».

Une telle évolution pourrait probablementêtre attribuée aux effets délétères de la « révolution sexuelle » qui aurait suivi Mai 68 si l’on n’y regardait de plus près. Une certaine liberté sexuelle peut sembler évidenteà qui observerait le rapport de notre civilisation occidentaleà la sexualité mais les apparences sont trompeuses. Evidemment, il s’agit là de considérer la définition de la sexualité, celle-ci conditionne tout dans le problème qui nous intéresse. Si la définition que nous utilisons est « sexualité » au sens commun telle qu’elle est apparue au 19ème siècle, issue du latin « sexus »: fait d’être mâle ou femelle ( toujours accompagné des adjectifs virilis ou muliebris, masculin ou féminin )[1], elle fait référenceà tout autre chose que la définition psychanalytique.

Pour celle-ci : « sexualité ne désigne pas seulement les activités et le plaisir qui dépendent du fonctionnement de l’appareil génital, mais toute une série d’excitations et d’activités, présentes dès l’enfance, qui procurent un plaisir irréductibleà l’assouvissement d’un besoin fondamental (respiration, faim, fonctions d’excrétion, etc.), et qui se retrouvent à titre de composantes dans la forme dite normale de l’amour sexuel »[2].

On verra donc que la définition psychanalytique englobe dans le terme de sexualité une vision bien plus large et bien plus floue que la vision profane, mais probablement aussi bien plus riche même si elle nécessite quelques éclaircissements. En effet, le fait de qualifier de sexuels certains mécanismes ou comportements, apparemment fort éloignés, du moins selon la définition courante, peut choquer, d’où le malentendu constant entre la psychanalyse et la société en général à ce sujet.

Dans notre intervention, nous entendons démontrer que la prise en charge des personnes souffrant de troubles alimentaires a tout à gagner à passer par l’abord de la chose sexuelle. D’un point de vue de connaissance scientifique d’abord, aucun ouvrage ou presque n’abordant le sujet dans la littérature consacrée aux TCA, mais également d’un point de vue thérapeutique élargi à une vue moins circonscrite, moins centrée sur les aspects exclusivement nutritionnels du problème.

L’approche « restreinte » telle qu’elle est couramment pratiquée, influencée en cela par les courants issus du DSM IV, a pour des raisons pratiques,économiques et objectivantes, réduit les critères de guérison des TCA à des exigences minimales,à savoir la disparition des symptômes définissant les mêmes TCA. Malheureusement, elle ne tient aucunement compte ni du bien-être global du sujet, ni même d’un éventuel déplacement des symptômes vers une pathologie différente. En effet, la disparition des symptômes alimentaires et pondéraux ne signe pas toujours un retour vers le bien-être. Nombreux sont les cas de personnes mal ou pas soignées dont la pathologie évolue vers d’autres pathologies non répertoriées dans les TCA ou vers un mal-être diffus qui ne n’engage pas une consultation auprès de spécialistes des troubles alimentaires.

Ces sujets ne sont plus dès lors dénombrés parmi les troubles alimentaires mais n’en vivent pas pour autant une vie épanouie. Outre les symptômes névrotiques ou infra-névrotiques courants, la sexualité occupe une place privilégiée dans ces tableaux. A la fois fonction essentielle à la reproduction de l’espèce, mais non vitale à l’échelle individuelle, elle se situeà la fois comme indicateur d’un bon équilibre de vie ou symptôme d’une perturbation de ce même équilibre. Il va sans dire que par sexualité nous entendons la définition large à cet égard, avec toutes ses variations et ses variantes possibles, y compris celles qui ne sont pas « sexuelles » au sens strict.

Cette approche plus globale utilisant comme indicateur la position par rapport à la sexualité des sujets souffrant de troubles de l’alimentation a le double avantage de pouvoir évaluer, à l’aide d’un indicateur simple et relativement objectif, le niveau de bien-être personnel et social tout en ne se focalisant pas sur une check-list de symptômes trop sujette au déplacement, mais également d’aborder par là une fonction essentielle de l’être humain avec ses conséquences dans les domaines intellectuels, somatiques, sociaux et relationnels surtout dans un objectif thérapeutique d’épanouissement. Il importe cependant de ne pas réduire ou plus exactement de ne pas chercher à normaliser le rapportà la sexualité dans un cadre trop restreint, la sexualité de chacun s’évaluant bien plus en fonction de critères personnels, désirs, besoins, fantasmes, et aspirations sentimentales  qu’en fonction de critères sociaux et culturels.

Ainsi, le vécu de chacun de sa sexualité doit s’épanouir selon les  aspirations personnelles, conscientes et inconscientes et non par un relevé de l’activité sexuelle au sens restreint, les besoins libidinaux de chacun étant fort différents. Aussi, une étude du vécu de la sexualité des sujets ne peut que bénéficier aux intéressés  dans un but de connaissance fondamentale mais principalement de manière à les aider à trouver, ou à retrouver, une aisance dans la relation humaine, fondée sur des interactions d’origine sexuelle.

Une étude limitée, réalisée dans les conditions de notre pratique professionnelle libérale, sur une quarantaine de patients, suivis depuis plusieurs années pour la plus grande partie, montre clairement que l’approche de la sexualité par nos patients a changé depuis le début de notre pratique voici près de 25 ans. Alors que l’activité sexuelle n’est plus un sujet tabou chez nos patients, il reste néanmoins un sujet délicat, si ce n’est en paroles du moins dans sa mise en application. Si officiellement, elle est acceptée par la grande majorité de nos patients, les faits démontrent indubitablement que le sujet reste problématique pour la plupart, qu’il s’agisse de l’aspect érotique de la sexualité ou des affects, ceci d’autant plus que les troubles alimentaires sont importants.

En corollaire, l’évolution positive parallèle des symptômes alimentaires et de la vie sentimentale et sexuelle signe un bon pronostic quant à la guérison et à la stabilité de celle-ci alors que l’absence de vie sentimentale et/ou sexuelle, même si les symptômes strictement alimentaires et pondéraux disparaissent, indique généralement, soit un déplacement des symptômes vers un malaise plus diffus mais tout aussi présent, soit un déplacement plus circonscrit vers un mode de vie apparenté à la problématique antérieure mais dont les symptômes n’entrent plus dans les critères retenus dans des définitions par trop simplificatrices. L’anorexie « à poids normal » en est un exemple entre autres, sur lesquels nous reviendrons. Dans ce cas de figure la malade, de poids normal et d’apports alimentaires satisfaisants du point de vue nutritionnel, continue à surveiller son poids de manière excessive, que ce soit vers le bas ou vers le haut, s’angoissant pour tout écart pondéral aussi minime soit-il, et persistant à adopter un mode de vie proche de celui d’une pathologie anorexique déclarée,à savoir avec peu de contacts relationnels profonds et authentiques.

Le but de notre exposé sera donc de démontrerà quel point le devenir des troubles alimentaires relie étroitement amélioration symptomatique et amélioration relationnelle, celle-ci comprenant bien évidemment  vie sentimentale et sexuelle. Ceci se situe dans une approche globale où le rapport à la nourriture doit se doubler d’un rapport à l’autre satisfaisant, c’est-à-dire qui considère les désirs et aspirations de chacun d’autant plus que chez l’être humain la rencontre se déroule le plus souvent dans un contexte de partage de nourriture. Reste maintenant à savoir si un rapport perturbé à l’alimentation se structure comme cause ou effet d’un trouble relationnel profond mais curable.

[1] J. PICOCHE, Dictionnaire étymologique et français, Robert, Paris, 2002, 
[2] J. LAPLANCHE, J.B. PONTALIS, Vocabulaire de la psychanalyse, PUF, Paris, 1967


Cultures et mythes alimentaires :
La valeur santé des aliments à travers les âges.

Congrès de l’association AUTREMENT, Paris, Novembre 2001.

Jean-Michel HUET, Psychanalyste (Paris)

Il peut paraïtre paradoxal voire aberrant qu’il revienne à un « pur » psychanalyste, non médecin, de discourir sur les mythes alimentaires. Ces mythes alimentaires traversent et ont traversé notre société, pour ne parler que d’elle, et ils continueront à le faire dans un futur où aucune prétention de rationalisation à venir ne pourra éliminer l’irrationnel.

En effet, c’est à travers les vicissitudes des représentations que je qualifierai comme venues droit de l’Inconscient que s’exprime le mythe des aliments dits « sains ». Pour qui est à l’écoute du discours commun sur les aliments, l’aliment « sain » paraït sans cesse échapper. Aliment « sain » hier, à proscrire dans l’alimentation du jour. Il s’agit souvent de brûler ce qui a été adoré la veille ou l’avant-veille.

Quand D. RIGAUD m’a proposé d’intervenir à ce sujet, sa proposition m’a semblé difficile à refuser mais les problèmes ont commencé dès la première ligne posée sur le papier : je ne savais pas comment écrire « sain », hésitant entre les différentes homophonies . S’agissait-il de « sain » (adjectif de santé), de « saint » (issu de sainteté) ou de « sein » substantif mammifère ? La question m’a paru de taille. D’autant que, plus je cherchais, plus j’hésitais à adopter une interprétation : En latin Sanus (sain) Sanctus (saint mais aussi pur) Sinus (sein)

Le salut ou du moins l’échappatoire m’est venu à prendre la question par l’autre bout. Si personne, ou du moins si personne ne sait, durablement, ce que sont des aliments sains, tout le monde semble savoir ce que sont les aliments à éviter. Les régimes pour une alimentation saine foisonnent, sans qu’un profane tel que moi puisse se déterminer rationnellement pour l’un ou pour l’autre. Par contre, il n’est pas d’année, voire de mois ou de semaine sans que soit stigmatisée, voire dénoncée, de nouvelle menace sur notre alimentation. L’actualité regorge de vache folle, d’Organisme Génétiquement Modifié, de poulets à la Dioxine, pour les plus récents. Nous citerons pêle-mêle pour mémoire, sans souci de chronologie : le boe“uf aux hormones - les colorants - les phosphates - les féculents - le Cholestérol - les « produits chimiques » des bonbons de notre enfance, comme si la chimie ne constituait pas la base de la matière.

Ce que l’on peut retenir de cette énumération c’est que « nous mangeons de la merde », selon l’expression plus que médiatisée du journaliste-restaurateur JP COFFE, ceci, quoi que l’on mange. Le danger nous guette du fonds de notre assiette, tapi, prêt à nous dévorer de l’intérieur, vers solitaire mutant. D’ailleurs, il n’est pas rare d’entendre que certains aliments peuvent donner un cancer, maladie mais aussi crabe qui vous dévorera de l’intérieur.
L’ennemi intérieur est partout, alors que le « bon aliment » n’est surtout pas ici. La représentation fantasmatique groupale de notre société, et probablement de toute société, le situe ailleurs par définition. Nous ne comptons plus les discours, aussi variés voient-ils qui renvoient à cet ailleurs qu’il soit dans le passé (les produits du terroir), autre part sur terre, ou même dans un autre monde spirituel, hors des pulsions exacerbées par les épices, l’alcool, les excitants ou autres représentations du Mal.

A examiner la liste citée précédemment des aliments qui nous menacent, il nous faut constater que diverses angoisses non directement associées à l’équilibre nutritionnel, à proprement parler, les habitent :

Avec la vache folle, la question d’une contamination de la folie se pose. Si l’on mange de la vache folle, en devient-on fou pour autant ? Ce qui revient à s’inquiéter sur nos propres dispositions à la folie.

Les OGM posent une interrogation concernant la mutation génétique. En mangeant du mutant allons nous devenir mutants à notre tour ? Ici est posée l’angoisse de dépersonnalisation et les résistances au changement et au vieillissement.

Les hormones encore contenues dans le boe“uf américain renvoient aux inquiétudes de l’identité sexuelle. A trop en manger, ne risque-t-on pas de se retrouver transsexuel involontaire ? La question de l’homosexualité est ainsi abordée par la bande.

L’énumération de toutes les angoisses associées à l’alimentation contemporaine serait fastidieuse et sortirait du cadre de notre exposé. Il paraïtrait plus fructueux de poursuivre en reprenant la piste de l’aliment sain, maintenant qu’elle est mieux délimitée par les bornes de la « malbouffe ».

Cette insistance sur le « bon » aliment que l’on ne trouve pas ici doit nous inciter à un certain nombre de réflexions. Tout d’abord, cette qualité de se situer dans un ailleurs n’est pas innocente. D’ailleurs, il est à constater que nous ne pouvons jamais, ou du moins jusqu’à ce jour dans l’histoire de l’humanité, trouver durablement l’aliment ou le régime parfait ou seulement « bien sous tous rapports ». A peine embrassé, il nous échappe ou est disqualifié.

Il nous faut noter que les aliments sains sont toujours à venir ou bien inaccessibles. Le monde antique rêvait sur l’ambroisie servie aux dieux par Ganymède. Les enfants du siècle précédent sur les fameuses pilules nutritives qui nous nourriraient sans effort en l’an 2000. Tout comme maintenant certains projettent les espoirs sur les fameux « alicaments » qui nous guériront sans aucun doute de nos turpitudes alimentaires.

A cet égard, nous pouvons nous inspirer de ce que nous racontent nos patientes anorexiques, grandes sectatrices de l’aliment-santé, s’il en est. En effet, celles-ci savent souvent bien mieux que nous, ou du moins que moi, ce qu’il leur faut manger pour être en bonne santé. Ceci mène cependant au paradoxe qu’avec une telle information mais surtout une telle préoccupation de leur hygiène alimentaire, elles en viennent à des tableaux qui sont loin de respirer la santé. Le fait d’écarter de son alimentation toute viande ou presque, d’éviter comme la peste toute graisse, de bannir les sucres, alcools et excitants s’approche d’une alimentation sans risque, à considérer les angoisses que j’ai énumérées voici quelques instants. De plus, si l’on considère que les aliments préférés des patients anorexiques sont constitués de légumes cuits à l’eau, de laitages non fermentés, il ne paraït pas trop hasardeux de penser que ce genre de régime constitue le paradigme du régime considéré comme sain.

En effet, l’histoire de l’humanité déborde d’exemples de ceux qui ont voulu suivre un régime sain voire saint. Que l’on pense à la secte hindouiste des Jains qui ne peuvent risquer d’absorber un organisme vivant, à sainte Véronique qui ne déjeunait que « d’un peu herbes amères » les jours ordinaires et de sept pépins d’oranges en souvenir des sept plaies du Christ les jours de fête (religieuse évidemment), ou bien de certains hippies des dernières décennies qui prônaient un végétarisme militant issue de l’agriculture « biologique ».

Il n’en reste pour l’instant qu’une énumération de tentatives qui nous semble avoir tourné court par excès de naïveté, voire d’ignorance. Cependant, bien audacieux qui voudra penser que nos propres tentatives d’approche de l’aliment sain ne subiront pas le même sort.

Il me semble maintenant évident, et j’espère que vous partagerez mon point de vue, que cette quête de l’aliment sain pourrait paraître un peu trop bien intentionnée pour être honnête. D’autres fantasmes que celui d’une recherche bien intentionné d’un paradis alimentaire semblent en cause. Si l’on considère cette caractéristique essentielle de l’aliment sain d’échapper sans cesse à toutes nos poursuite, force est de constater que son absence est bien plus déterminante que son éventuelle existence.

Ceci ne va pas sans évoquer d’autre paradis recherchés ou perdus. Il ne s’agit probablement pas des paradis que l’on qualifie à tort d’artificiels dans la mesure où le paradis « naturel » reste à découvrir, cette quête des paradis artificiels étant peut-être un avatar de celle de l’alimentation saine, mais sur un mode nettement plus autodestructeur.

Le fantasme de l’aliment sain, par un jeu de mot que certains d’entre vous pourront considérer comme osé, peut, à mon sens être compris comme un fantasme de l’aliment sein, dont il partage par ailleurs un nombre troublant de caractéristiques. Ceci aurait en outre, pour moi, l’avantage de résoudre le problème orthographique et sémantique qui s’était posé à moi lors de l’élaboration de cet exposé.

Pour revenir de manière plus sérieuse à mon sujet, l’aliment santé se situe au centre même du fantasme de tout un chacun en ce qui concerne le lait maternel dont il partage les caractéristiques toutes fantasmatiques d’excellence. Dans la représentation commune quel meilleur aliment que le lait maternel pris au sein ? Il est paré de toutes les vertus qu’elles soient nutritives, immunologiques et même psychologiques. Comme lui, il a la caractéristique d’être considéré comme sain mais surtout de nous échapper constamment.

En effet, ne sommes nous pas, depuis notre enfance, voire même depuis toute éternité à la poursuite du « bon sein » maternel ? Le nourrisson, ou du moins ce que nous pouvons en observer et en reconstruire ne rêve que de tétée, qu’elle soit réelle ou sous forme d’attention. Plus tard, après le sevrage, l’enfant continue probablement fort tard à regretter cette période jugée comme idyllique où il avait toute sa mère pour lui, mère qui le nourrissait à volonté. Cet aliment sain que nous recherchons toujours avec tant d’enthousiasme depuis des siècles n’est-il pas en réalité l’aliment sein qui nous avait tant interrogé ?

On peut même pousser le bouchon un peu plus loin il en devient même un aliment saint, un peu à la façon dont le respect nous saisit devant une mère nourrissant son nouveau-né.

Enfin, au risque de décevoir, je dois vous communiquer ma conviction profonde qu’il n’existe probablement pas d’aliment sain (du moins pas durablement), à part celui qui a été irrémédiablement perdu dans les limbes de notre passé et de nos fantasmes de bien-être infantile. Cet aliment sein nous passons notre vie et parfois notre carrière à le chercher, sans jamais le trouver. Peut-être cela vaut-il mieux car si nous le trouvions comment pourrions-nous continuer à penser, à découvrir, et à évoluer, bref à grandir.


 Faut-il soigner les bons élèves ?

Premières journées scéennes, 19 Janvier 1996,
Clinique Duprè, Sceaux

Le problème de l’échec scolaire et de ses rapports aux troubles psychiques a été de nombreuses fois abordé dans la littérature psychiatrique et psychanalytique, notamment dans les travaux du Dr DANON-BOILEAU consacrésà l’inhibition intellectuelle.
 
Il nous faut cependant reconnaître que les sujets dont les troubles psychiques ne mettent pas directement en danger la réussite scolaire ou universitaire ont suscité beaucoup moins d’intérêt. En effet, une bonne efficacité intellectuelle, du moins sur un point de vue scolaire n’est aucunement un gage d’équilibre psychique. Sur ce plan, on rencontre de nombreux investissements intellectuels défensifs qui ont pour fonction de mettre à l’écart une problématique qui ne pourra que faire retour à un moment ou à un autre. L’investissement scolaire ou intellectuel servira ainsi de contre-investissement.

Dans la problématique névrotique, l’investissement intellectuel a généralement pour objet de maintenir à distance le rapport aux autres et à la sexualité. On retrouve un fonctionnement similaire à l’adolescence dans le cadre du développement normal. En ce qui concerne les structures psychotiques, les investissements scolaires ont le plus souvent pour fonction de combler les aspects les plus problématiques du rapport à la réalité. Ceci peut s’effectuer soit par un clivage entre le domaine hyper-investi et "le reste", soit par un évitement actif de toute autre activité. Dans les troubles narcissiques, l’activité intellectuelle sert d’étayage, parfois bien intégré, au défaut structurel. Il està noter que les troubles de type borderline ne génèrent que fort rarement des surinvestissements scolaires.

Toute décompensation à l’age d’adolescent met toujours en cause, de manière plus ou moins directe le rapport aux études. Si le problème se situe directement dans un écroulement ou une baisse de l’investissement ou des résultats scolaires, le rapport aux études pourra être abordé directement. S’il s’agit de difficultés sectorisées permettant un maintien des performances scolaires, le malaise du rapport aux autres, professeurs ou élèves, constituera tôt ou tard un point d’achoppement qui mettra en danger la poursuite des études.

De ce fait, l’abord thérapeutique ne pourra s’abstenir de travailler l’investissement des études. Cette démarche semble tout à fait naturelle dans le cadre d’un suivi psychothérapique ou psychanalytique. Il n’en va pas de même dans l’appréhension qu’en ont généralement le patient et son entourage. La perception qu’un domaine où le sujet se montre performant puisse être remis en cause va à l’encontre du sens commun, particulièrement s’il s’agit d’un domaine aussi investi que celui des études. L’ensemble entier des investissements du sujet se doit d’être abordé, ce qui ne va aucunement de soi quand il s’agit d’un patient étudiant ou lycéen. Le plus souvent, la demande implicite, ou parfois même explicite est de rendreà la famille le bon élève qu’elle a perdu, ou croit avoir perdu. La consigne des parents sera donc de ne pas toucher à l’investissement scolaire sous peine de se voir retirer la conduite des soins. Cette sanction est une menace particulièrement efficace sur le comportement des institutions ou des thérapeutes, pour des raisons qui tiennent essentiellement à leurs investissements narcissiques professionnels, de compétence thérapeutique ou des apports financiers qui la soutiennent, sans pour autant négliger la valorisation indirecte et l’intérêt intellectuel pour nous-mêmes.

Désir contre compétence ?
 

Depuis quelques années, le contexte général de crise de l’emploi paraît déclencher une évolution qui touche particulièrement le choix de l’orientation. De manière accrue, la décision d’orientation se fait en fonction de la capacité scolaires des étudiants à assumer des formations prestigieuses ou réputées comme prometteuses de débouchés. Il semblerait, du moins dans la population qui nous consulte, que la question d’orientation s’est posée sous la forme "qu’est-ce qu’il peut faire ?" plutôt que sous la forme "qu’est-ce qu’il veut faire ?", que ce soit du point de vue des parents ou des enseignants, voire des étudiants eux-mêmes. Cette substitution de la capacité au désir s’opère en fonction de la question des débouchés professionnels tels qu’ils sont perçus au moment de la décision d’orientation.

Ceci pose la question de manière particulièrement aigüe pour les sujets brillants ou même simplement doués, dotés d’un fort Surmoi. Où les sujets moins brillants ou au Surmoi plus laxiste peuvent se permettre d’échouer, ces sujets sont voué sà la réussite, mais aussi à une expression symptomatique de leur malaise. Souvent, ils ne consultent que tardivement, au moment où, engagés dans une vie professionnelle insatisfaisante, ils ont recours à l’analyse en privé. Ces sujets n’appartiennent pas à notre propos, mais ceux qu’ils ont pu être quelques années auparavant constituent la matière de notre exposé.

De manière accrue, un certain nombre de consultations et d’orientation vers une thérapie amènent des étudiants qui ne sont pas parvenus au terme de leurs études. Ceux-ci posent des problèmes tout à fait particuliers dans la mesure où il faut intervenir sur un processus en cours. Ce processus est fortement investi non seulement  par le sujet lui-même, dans un mécanisme d’intériorisation des attentes de l’entourage (parents, professeurs, mais aussi groupe des pairs). Les conditions optimales sont accordées au sujet pour faciliter sa dévotion au dieu "études". Ces facilités parfois extrêmes ont deux conséquences majeures: le sujet peut adopter tous les comportements symptomatiques possibles, ils seront annulés par l’entourage, de plus un abandon ou un moindre investissement des études est fortement culpabilisé.

Le malaise est,à ce point, ressenti sous une forme floue, peu élaborée,à la limite de la sensation, non formalisée dans les problématiques névrotiques. Alors que dans des problématiques plus archaïques, les mécanismes de projection sont au coeur de l’expression des symptômes.

Du coté de la névrose, notre expérience nous montre que l’hyperinvestissement de la chose scolaire ne sort pas intact du malaise. En effet, d’une manière plus ou moins indirecte, l’environnement scolaire est mis en cause: il peut s’agir du contenu des cours, de l’ambiance de la classe, d’inquiétudes sur l’avenir, du contact avec un professeur. Il en ressort que le scolaire y a toujours à voir, certes de manière plus ou moins directe. Il y est cependant impliqué, même si l’on peut constater des déplacements qui ne leurrent que le patient et son entourage.

Le cas des structures psychotiques se manifeste bien différemment. Le symptôme se retrouve attribué à des éléments qui sont généralement perçus par le sujet et son entourage comme bien clivés du scolaire. Par exemple, tel patient et sa famille incrimineront sans retenue "les autres" qui ne veulent pas établir de contact. Mais pas une fois ne seront mis en question la pertinence de l’investissement scolaire ou les difficultés relationnelles de l’élève en cause. Dans de telles configurations, l’investissement scolaire semble fonctionner par lui-même, sans corrélation avec les conditions externes. Il n’est pas accessible à la critique et ne se justifie que des résultats. L’entité études se situe comme clé de voûte de l’équilibre psychique, du moins pour le sujet et son entourage. La finalité de ces études ne dépasse que rarement l’obtention du diplôme ou l’acquisition d’un statut mythique, ingénieur ou docteur par exemple. Nous avons constaté un déficit fantasmatique majeur chez ce type d’élèves dès qu’il s’agit pour eux d’évoquer une quelconque pratique professionnelle situé dans l’après études. La représentation fantasmatique des études bloquera toute projection dans l’avenir fondée sur une adéquation aux conditions de la réalité. Elle tient probablement lieu de mesure de protection contre le défaut structurel individuel et/ou familial. Une telle fonction de pivot, centrée sur les études, sera défendue bec et ongles par le sujet et sa famille, même si son inefficacité se révèle par une inadéquation croissante du sujet étudiant.

Soigner envers et contre tout

Dans de telles conditions, la tache de soigner s’avère le plus souvent délicate dans la mesure où sa progression ne peut que remettre en question les orientations scolaires. Quand nous disons remettre en question, il s’agit bien d’examiner, comme tout autre investissement, l’investissement scolaire et de le passer au crible. En effet, cette demande d’épargner au sujet l’examen de l’investissement scolaire en fait un domaine éminemment suspect.  L’insistance générale qui porte sur la mise hors thérapie du domaine scolaire signe le plus souvent la substitution du désir parental au désir de l’étudiant. Cet état de fait est habituellement intériorisé mais il n’en constitue pas moins une partie hétérogène qui remet en cause l’intégrité du sujet. De ce fait, la difficulté majeure est de faire entendre la disparité du désir de l’étudiant et de celui de son entourage. Cette différence se pose de manière aigüe à la fois pour le sujet lui-même dans le cadre de la cure et pour l’entourage.

En ce qui concerne le patient-étudiant lui-même, cette prise de conscience est facilitée par la conjonction de sa souffrance propre et des affects transférentiels. L’amour de transfert qui se traduit en confiance pour le thérapeute va dans le sens d’une levée des mécanismes de refoulement concernant le désir du sujet. La situation est toute différente pour l’entourage, parents et éventuellement professeurs. Ici, le transfert ne joue pas, il va même plutôt dans un sens inverse dans la mesure où des sentiments de jalousie s’éveillent contre cet intrus qui remet en question leurs désirs de réussite projetés sur leur enfant. Le thérapeute se voit alors assigner la place de mauvais objet. Porteur de mauvaises nouvelles, il est souvent confondu avec celui qui les déclenche, selon un mécanisme bien connu. Les foudres parentales se déchainent contre l’ennemi du rêve familial. Le thérapeute est alors disqualifié, mis en cause dans sa compétence, dans ses motivations, toujours obscures, qui le conduisent à se permettre un tel acte de lèse-ambitions. Bon nombre de prises en charges interrompues en sont les témoins.Malheureusement, une telle issue n’est pas rare, les conséquences sont là pour nous le montrer.

Soigner les bons élèves, n’est pas  sans risque. La renonciation à un avenir espéré brillant n’est aisée pour aucun de ceux qui sont impliqués, y compris les soignants pour qui un patient gratifiant sur le plan de la réussite scolaire n’est pas indifférent. Il est malaisé de trouver un apport narcissique thérapeutique à ce qui ne saurait être qu’un renoncement, aussi factices soient les projets antérieurs. En outre, le travail que l’on peut faire est constamment attaqué de l’extérieur, mais aussi de l’intérieur de la cure par un patient qui ne peut facilement renoncer aux espérances portées par lui.

Cependant, le soin apporté à ceux qui réussissent, pour mal-aisé qu’il soit, se justifie de lui-même quand on sait  le prix que payent certains pour réussir. Ce prix  s’acquitte parfois par une souffrance psychique auprès de laquelle la douleur de la renonciation n’est que bien minime. La réussite scolaireà tout prix entraïne parfois en terme de souffrance humaine  un prix bien excessif. Permettre à l’étudiant qui nous consulte, mais aussi, tout compte fait,à sa famille, de vivre de meilleure façon une vie peut-être moins brillante mais plus pleine doit être considéré comme un objectif honorable.

Guérir les dits bons élèves de leur réussite s’envisage assez bien quand on sait ce qu’il en est de vies gâchées par un excès d’ambition. Le renoncement aux attentes parentales, pour ne pas dire la trahison de ces attentes, ne se fait pas sans mal. Cependant, la persévération dans une carrière pour laquelle le sujet ne se sait pas fait conduit tout droit à une impasse. L’effondrement dépressif ne peut que survenir d’autant plus fort que le sujet est engagé dans une voie où il peut de moins en moins reculer.

La perte est donc d’autant moins vive qu’en échange d’une destinée, le patient peut se trouver lui-même.

En guise de conclusion, nous laisserons la parole à un de nos patients: Regrettant les orientations de sa vie, pourtant apparemment réussie sur le plan professionnel et familial, il se voyait acculé à choisir entre suicide social et suicide par arme à feu. Il résumait les décisions qu’il n’avait pas pu prendre par: "Vaut mieux avoir des remords que des regrets".


La question du secret :

Réseau des professionnels de l’université et de la fondation Santé des étudiants de France, Mai 1995.

J.M. HUET, Psychologue, Psychanalyste

Le secret est la condition de la cure. Il est constitué en fait de deux secrets: un qui porte sur le contenu et parfois même l’existence de la cure, un autre qui porte sur la position de l’analyste.

En effet, l’assurance de ne pas se trouver confronté dans la réalité avec les conséquences de son discours amène la possibilité des meilleures conditions pour pouvoir parler en toute sérénité. La centration sur la structure  du discours est facilitée par l’isolement créé par le cadre. Le patient peut parler de sa position propre en toute subjectivité. Le cadre le protège par l’intermédiaire du secret, à la fois des risques ou des fantasmes d’intrusion de son entourage dans sa propre sphère en tant que sujet. mais également des conséquences fantasmatiques de l’effet de ses paroles sur ceux qui lui sont proches. Le rappel du secret et du cadre par l’analyste peut aider à différencier l’extérieur, la réalité dite objective de la sphère analytique et du discours qui s’y tient, centré sur le sujet qui tient ce discours.

En outre, au secret qui porte sur la parole du patient, correspond de manière profondément asymétrique celui qui touche la position de l’analyste. La règle dite d’abstinence est étroitement liée au secret concernant la personne de l’analyste. Cette règle conforte le secret, à la fois sur les éléments de réalité attachés à la cure (absence de relations autres qu’analytiques), mais également en bloquant autant que faire se peut les tentations d’identification à la personne de l’analyste suscitées par les affects transférentiels. L’abstention de la part de l’analyste de dévoiler les faits de sa vie privée ou de sa propre histoire a pour conséquences de laisser l’analysant à lui-même en lui occultant les possibilités d’influence même passives et involontaires de son analyste.

L’analyste se refuse à l’analysant en tant que modèle, à cause de la pauvreté des éléments identificatoires. Allié à l’interprétation, le secret portant sur l’analyste hors analyse permet en outre de limiter les effets de la compulsion de répétition dans les manifestations du transfert. Ce secret n’est parfois dans la pratique courante, qu’un idéal, surtout dans les conditions de l’exercice privé, si l’on considère l’habileté que montrent certains de nos patients à collationner des indices épars. On peut cependant voir que la position de secret remplit fondamentalement sa fonction.

Dans le cadre de la cure, le secret a donc pour fonction de protéger autant que possible l’authenticité de la parole de l’analysant. Cette protection est triple: à la fois contre lui-même pour éviter le risque d’autocensure dans le cas où il en craindrait les conséquences dans la réalité, contre les interventions de son entourage, mais aussi contre l’influence involontaire de la part de son propre analyste, dans la mesure où sa place n’est pas comme modèle.

Pour les adolescents étudiants, la question du secret se pose avec une acuité particulière. En effet, la possibilité d’entreprendre un travail psychanalytique ou psychothérapique est généralement conditionnée à la question financière. La possibilité de soins gratuits est. à ce niveau, très réduite ou généralement dépendante de critères qui en réduisent drastiquement l’accès.

A l’âge d’étudiant, l’accès au système traditionnel de l’analyse, à savoir la consultation privée, met généralement comme condition première la participation des parents. Qu’il s’agisse de participation financière ou simplement d’un soutien pratique, ce préliminaire influe fortement non seulement sur le déroulement mais aussi sur la possibilité de la cure à un moment où la problématique identificatoire se combine nécessairement à la question de la séparation et de la prise d’autonomie dans la réalité, quelle que soit la demande et la pathologie du sujet. Une telle remise en question ne peut pas ne pas entraîner pour les parents une remise en cause au moins latente du rapport à leur enfant.

De ce fait, cette démarche rencontrera, quel que soit le discours parental à son sujet, une réaction qui ne peut être neutre. Cette réaction va d’une aide matérielle expiatoire teintée de culpabilité à une opposition déclinée sous toutes les variations de la douleur parentale. Mais elle ne peut que se produire avec le désavantage marqué pour le sujet d’une potentialité d’intervention massive sur la réalité des soins.

Si les parents coopèrent en apparence en facilitant les soins du point de vue matériel, ils auront ainsi possibilité de maintenir la dépendance et de faire jouer la culpabilité du sujet pour qu’il épargne des parents aussi dévoués et complaisants. L’issue ou la continuation du travail thérapeutique dépendra ainsi de la conformité des résultats avec les attentes parentales. S’ils ne coopèrent pas ou s’opposent, les plus grandes difficultés matérielles entraveront la possibilité de poursuite des soins.

De ce fait, l’existence d’une structure offrant la gratuité des soins alliée au secret portant non seulement sur le contenu mais aussi sur l’existence même du suivi a pour avantage de tourner une partie des difficultés liées aux conditions de suivi psychologique des adolescents étudiants. Le fait de séparer fonctionnellement structure de soins et intervention parentale évite ainsi les ingérences.

Le patient adolescent peut ainsi se sentir libre d’effectuer une démarche pour son compte propre, sans conflit de loyauté ou de dette réelle envers ses parents qui entraverait la possibilité de remettre en cause ceux-ci. La voie choisie par le sujet en thérapie a la possibilité de s’opposer fermement, que ce soit temporairement ou durablement, aux attentes parentales à son encontre. A la différence de la consultation privée, qui n’est probablement d’ailleurs pas si fréquente pour des adolescents dépendants financièrement de leurs parents, une évolution déplaisante pour les parents, quelle qu’elle soit, n’entraîne pas de la même manière la menace d’une interruption du travail thérapeutique.

En effet, la présence de souffrance psychique et son traitement provoquent le plus souvent un remaniement des investissements qui remet en question l’équilibre antérieur. Ce remaniement a toutes les chances de toucher un point sensible dans les attentes parentales: modalités de relations parents-enfant, études, sexualité, etc. De ce fait, l’instauration d’un cadre qui protège au maximum le travail thérapeutique par le secret permet à l’adolescent de passer à la position de jeune adulte à l’instauration d’une sphère du privé La psychothérapie fonctionne de fait, outre ses effets propres d’élaboration psychique, comme limite posée pour l’entourage à la mise en place d’un espace de l’intime caractéristique de la position d’adulte réel.

On peut dire que quelles que soient les circonstances, dans la famille, ou même dans toute institution, se pose la question de la "transparence’"que l’on peut appeler aussi absence de secret. Ce problème est constant. Il parait une erreur lourde de conséquences de suivre la mode pseudo-psychanalytique qui fait de l’énoncé de tout secret familial ou individuel la condition d’un mieux-être. La croyance que la transparence aura pour conséquences d’éliminer tout conflit et toute souffrance est une illusion. On peut penser au contraire que la mise en commun, parfois à contretemps, de façon brutale ou crue, d’un secret qui n’a, a priori, pas de nécessité à être mis ainsi en lumière, car de la sphère du privé, aura pour conséquences d’accroître la destructivité dans la relation. Le secret, particulièrement à l’âge charnière de l’adolescence se présente comme un éléments structurant. L’enjeu est l’individuation par rapport aux parents réels mais aussi aux imagos parentales.

Il est à cet égard important de remarquer qu’une caractéristique majeure du sujet dit adulte par rapport à l’enfant est l’existence d’une sphère du privé et de l’intime L’avènement au statut d’adulte signe également l’accession à un jardin secret légitime et légitimé par la famille et l’entourage sur lequel nul ne peut avoir de droit hors le sujet.

De ce fait, le secret, même s’il est structurellement lié à l’action de la pulsion de mort, ne se pose pas uniquement en termes négatifs. En effet, il convient de ne pas négliger les conséquences bénéfiques de l’action séparatrice de la pulsion de mort qui contribue à l’instauration de la différenciation: différenciation entre parents et enfants mais aussi entre les différents sujets singuliers. Le secret est en effet constitutif du fonctionnement psychique différencié.

De ce fait, le travail en réseau dans le cadre d’une coordination entre des services médicaux, ou plus exactement psychothérapeutiques, et les intervenants de l’université reste profondément marqué du sceau du secret. Si la coordination est et reste nécessaire, elle se situe selon une modalité tout à fait asymétrique qui peut engendrer incompréhension et frustration si elle n’est pas clairement et régulièrement explicitée.

La condition princeps d’un travail analytique étant la garantie d’un secret absolu sur les contenus énoncés au cours de la séance, il ne peut donc se faire de communication directe à ce sujet quelles que soient les conditions de confiances réciproques établies entre le thérapeute et les autres intervenants concernés. L’analyste peut être fantasmé là en position de trou no/r qui reçoit les éléments d’information et n’en laisse échapper aucun, se posant ainsi comme démiurge au service de qui tout tournerait. Il n’en est heureusement pas ainsi car dans le travail en réseau une collaboration peut néanmoins s’instaurer si besoin est. Non pas à partir du matériel des séances mais du remaniement théorique et structurel que l’analyste en fait afin d’en avoir un essai de compréhension. La position thérapeutique ne paraît pas entamée, de ce fait, par l’élaboration qui peut être faite entre le thérapeute et les autres intervenants. Une telle coordination peut se mettre en place dans la mesure où seul un avis est donné, sans qu’il soit besoin de le justifier par un dévoilement du contenu des séances. L’intérêt du travail en réseau se justifie donc si un respect du secret de la séance est maintenu mais qu’un échange à partir d’avis se faire. Il est cependant à noter qu’une telle modalité de travail a pour autre conséquence, qui ne saurait être négligée, le respect de la singularité de la compétence de chacun de par l’abstention délibérée du recours à des arguments psychologisants ou pseudo-psychanalytique. Cette abstention voulue permet à chacun de parler en sa place - pédagogue, médecin, intervenant social, etc. et non de risquer de tomber dans un discours où tous seraient confondus, sans compétences particulières qui leur soient propres. Le leurre d’un discours psychologisant, commun à tous, qui contribue à une indifférenciation des discours propres et. de là, à une perte de la spécificité de la position de chacun, peut et doit être évité. Si un travail en réseau entre BAPU et université est possible il doit se mettre en place entre partenaires différenciés en leurs positions et leurs compétences mais placés en une relation qui ne saurait être hiérarchisée en fonction nobles et moins nobles. La possibilité d’agir de chacun d’entre nous est limitée et ne trouve de sens dans la mission qui nous est dévolue qu’à s’appuyer sur le travail de nos partenaires.


Dimensions fantasmatiques de l’accueil de toxicomanes en familles spécialisées : La séropositivité en suspens

Symposium européen "Handicap et lien social", Chauny, Avril 1994.

J.M. HUET, Psychologue-Psychanalyste

Le statut de séropositif ne constitue pas en soi une indication d’accueil en famille, par contre la pratique toxicomaniaque peut en être une. En effet, la pratique de l’ACIAT s’adresse de prime abord à une population toxicomane ou en danger de toxicomanie, qui ne constitue pas, loin de là, l’exclusivité de la population des sujets séropositifs. Même si tous les usagers de drogue ne sont pas touchés par le virus HIV, loin de là, on peut cependant dire qu’ils sont plus particulièrement concernés par ce problème, au titre parfois d’une incertitude personnelle sur leur propre statut sérologique, mais également de par leur entourage, le milieu des usagers de drogue étant touché de fa çon importante par ce problème.

Le sous-groupe constitué par les toxicomanes présente des caractéristiques  générales de mauvaise adaptation socio-professionnelle, de faible niveau scolaire, de troubles associés qui ne sont pas partagées par les autres groupes de séropositifs. De par ce fait, l’ébauche de solution que présente un accueil en famille spécialisée se situe du coté d’un hébergement associé à un groupe familial que l’on pense thérapeutique dans un sens très large. L’indication d’accueil en famille spécialisée se fait autour d’une réinsertion familiale pour des sujets immatures ou mal structurés ayant besoin de repères familiaux et sociaux. Cette indication ne recouvre donc pas toute la population toxicomane et encore moins la population des autres séropositifs en général bien insérés socialement avant l’infection. Il ne nous est donc possible de ne parler que de l’accueil de patients séropositifs, toxicomanes (que l’on estime autour d’un quart de la population séropositive) ayant des difficultés d’insertion.

Le fantasme, principal danger du séjour
Les fantasmes du groupe familial

Une telle restriction se doit donc d’être faite si l’on veut replacer notre expérience dans son contexte. L’accueil en famille spécialisée se consacre donc à une double pathologie, toxicomaniaque et, de manière contingente, éventuellement à une infection HIV. La combinaison des deux provoque une avalanche fantasmatique chez la famille d’accueil potentielle qui se doit d’être reprise, faute de quoi le séjour ne pourra se dérouler sans accrocs majeurs mettant en cause les conditions même de l’accueil, si ce n’est la capacité ultérieure de la famille à recevoir d’autres toxicomanes séropositifs.

La toxicomanie et la séropositivité présentent les caractéristiques communes d’être placées sous le signe du plaisir défendu dans l’Inconscient de tous, donc y compris dans celui des sujets constituants le groupe des familles d’accueil. Cette transgression commise par le sujet toxicomane séropositif est généralement ressentie, de manière inconsciente, ou même parfois consciente, comme à l’origine de sa chute par la famille d’accueil, comme par tout un chacun. Les prises de positions moralistes du type "colère ou punition de Dieu", récemment entendues à propos du SIDA qui ne s’attaquerait qu’aux pêcheurs, en témoignent.

De ce fait, le principal obstacle réside dans la conjonction des fantasmes combinés du groupe familial d’accueil et du sujet toxicomane accueilli. En ce qui concerne la famille d’accueil, la présence d’un sujet séropositif et toxicomane en son sein réveille des idées irrationnelles inconscientes qui ne peuvent être pensées comme telles en raison de leur caractère incompatible avec l’idéologie consciente des membres de la famille mais qui n’en sont pas moins actives et vont concourir à l’échec du séjour. Ces idées refoulées sur la contamination, de par leur caractère inconscient en contradiction avec les connaissances acquises ici et là par les membres de la famille d’accueil, ne peuvent être examinées sans l’aide de professionnels formés à l’écoute de l’inconscient.

En effet, pouvoir parler pour la famille d’accueil de ces fantasmes plus ou moins avouables de contamination constitue un danger pour son narcissisme en tant que famille d’accueil confrontée à ceux dont elle dépend. Un tel aveu entraîne, dans l’esprit de la famille d’accueil, de manière consciente là, une crainte de se dévaloriser au yeux de leur propre Moi mais aussi de l’instance surmoïque que nous formons dans leur fantasme, ceci dans le sens où oser parler de ces idées irrationnelles dévalorise l’image qu’ils aimeraient donner d’adultes responsables et informés. Cette image reste, malgré les remises en question que nous pouvons présenter, profondément influencée par celle de l’intervenant social, sûr de lui, professionnel, sans doutes irrationnels.

Fantasmes du groupe familial

Les fantasmes de contamination constituent l’angoisse principale de la famille d’accueil. Cette contamination s’entend pour le sida mais également pour le mode de vie même du toxicomane. Si les familles peuvent être rassurées de manière relativement aisée quant aux risques biologiques, il n’en va pas de même pour les risques fantasmatiques qui tournent toujours autour de la sexualité, de ses conséquences et de la recherche transgressive du plaisir vécu sur un mode destructeur pour soi-même et pour l’entourage. La contamination du sida dans le cadre de la famille d’accueil s’aborde toujours sur le mode de l’exceptionnel, du singulier, de la probabilité infime à laquelle nul ne peut penser. La sexualité elle-même dans ce cadre n’est jamais abordée qu’à travers l’exceptionnel ou le transgressif invariablement attribuée au toxicomane et à sa "folie".

Il est d’ailleurs à noter que risque de contamination, celui-là bien réel, par l’hépatite n’apparaît jamais dans les interrogations des familles d’accueil, même celles qui, de par leurs professions ou leurs connaissances devraient s’en inquiéter. La structure fantasmatique du risque de contamination en est par là confirmée puisque le risque le plus réel est mis de coté au détriment d’une angoisse sans beaucoup de fondement.
Si les fantasmes ouvertement sexuels sur les modes de contamination n’apparaissent que rarement, il n’en va pas de même pour leurs rejetons. Un tel mode "allant de soi", les familles, suivent une régle d’abstinence qu’ils ont intériorisée sans qu’il soit jamais nécessaire de la rappeler, et n’abordent jamais le sujet. Les fantasmes dérivés sont légion et ne sont que faiblement déformés. Nous en citerons pour exemple la question toujours évoquée de l’utilisation en commun d’un hypothétique rasoir ou brosse à dents, pratique rare même entre les membres d’une même famille ou celle d’un mélange de salive par l’intermédiaire des instruments du repas.

De même, la contamination sociale, la "séduction des innocents" par la fascination du mal n’interroge que le sujet accueilli jamais la famille dans son dysfonctionnement possible. Les mécanismes mis en oeuvre contre l’angoisse suscité par le sujet toxicomane se révèlent donc archaïques, de nature projective, difficiles à aborder dans le cadre du travail d’accompagnement de la famille d’accueil.

Fantasmes du sujet accueilli

De même, la propre pathologie du sujet accueilli complique l’accueil. Les angoisses dues à l’infection HIV se combinent, dans notre population accueillie avec celles attribuables aux diverses problématiques toxicomaniaques. Le sujet toxicomane en famille est donc confronté aux pressions externes que constituent l’adaptation à un nouveau mode de vie dans une nouvelle famille et les exigences d’un suivi médical mais aussi aux pressions internes de sa problématique intra-psychique.

De ce fait, il est alors tentant pour lui de recourir à des mécanismes de défense archaïques de type projectif ou d’évitement. L’interprétation accusatrice qui se fait à l’encontre de la famille d’accueil, suite généralement à une transgression de sa part ne peut que rarement tomber à coté.

En effet, accuser la famille d’accueil de racisme ou de mise à l’écart du sujet déviant intervient toujours sur un terrain potentiellement délicat, surtout s’il est inconscient. La famille, particulièrement si elle a fait la démarche de devenir famille d’accueil, a tout fait pour refouler hors de sa vision les représentations archaïques qui sous-tendent la peur de la différence et les réactions de rejet qui y sont afférentes. Elle s’en sentira donc plus que concernée et culpabilisée.

Pour le sujet accueilli, tenir ainsi à l’écart les représentations de sa propre part de responsabilité, aura l’avantage à court terme de préserver son narcissisme. Ceci entrave cependant toute assomption de sa part de sujet dans l’issue de sa situation. A plus long terme, la compulsion de répétition entraînera redites multiples de cette situation sans élaboration possible.

En guise de conclusion

La rencontre des deux failles conjuguées de la famille d’accueil et du sujet toxicomane accueilli, à savoir la limite du discours rationnel et des représentations refoulées qu’il masque en ce qui concerne la famille associée à l’action de la pulsion de mort sous couvert de narcissisme chez le toxicomane crée une situation de confrontation explosive. La conjugaison de ces stratégies familiales et individuelles visant à tenir à l’écart des représentations ou des affects insupportables peut provoquer, si l’on n’y prend garde, des clivages massifs entre la famille et le sujet qu’elle est supposée soutenir, clivages qui mènent le plus souvent à un rejet mutuel et d’autant plus catastrophique qu’il provoque chez les intéressés un sentiment massif de culpabilité et/ou de honte qui interdit toute reprise ultérieure. Ceci peut avoir pour conséquences un abandon par la famille de toute activité d’accueil et pour le sujet rejeté une augmentation des conduites sous l’emprise de la pulsion de mort.

Nous ne pouvons donc, dans ce cas de figure très limité, que recommander une précaution toute particulière dans la mise en oeuvre d’un projet de famille d’accueil mais également une attention des plus soutenues pour le déroulement du séjour, faute de quoi une telle expérience peut à, moyen terme, être considérée comme plus dommageable que bénéfique si les angoisses archaïques prennent le dessus dans la situation au détriment d’une approche fondée sur le sens que peut avoir un tel séjour.

Le travail au niveau de la famille d’accueil pour les animateurs d’un réseau mais également un suivi individuel du sujet accueilli sont indispensables. La coordination bien souvent délaissée entre institutions l’est peut-être encore plus si l’on veut se garder des clivages induits par la situation "sur le terrain".


Goût alimentaire

Congré international des troubles alimentaires, Paris Avril 1991.

J.M. Huet, D.Rigaud, J.C.Melchior, M.Apfelbaum. Hopital BICHAT, 16, rue Huchard, 75018 Paris.


Dans le cadre d’une étude portant sur le pronostic à moyen et long terme de l’anorexie mentale, nous avons étudié un instantané des comportements anorexiques au temps T 0 de l’hospitalisation ou de la première consultation. Cette description, outre une échelle de goût alimentaire, comprenait un certain nombre de questionnaires portant sur les comportements alimentaires (ITA, version française de l’EDI; et questionnaire GRAM, réalisé pour la recherche), un test d’évaluation de l’humeur (BECK), et des tests de performance intellectuelle (Test de vocabulaire de BINOIT & PICHOT, D-48, et WAIS). Cette étude, toujours en cours de réalisation, compte,à un temps minimum de T+5 ans, dégager certains éléments de pronostic de l’anorexie mentale.

Trois centres collaborent: le service de Nutrition du Pr APFELBAUM à l’hôpital Bichat, le service de Psychiatrie du Pr SAMUEL-LAJEUNESSE à l’hôpital Ste Anne, le service du Dr DUCRET à la clinique médico-psychologique Dupré à Sceaux. La répartition multicentrique permet un recrutement et des comportements anorexiques diversifiés, selon les spécificités de chaque centre, bien que tous les sujets correspondent aux critères DSM III-R de l’anorexie mentale.

L’étude du goût alimentaire porte sur 87 sujets des deux sexes (H = 5, F = 82) de 13 à 45 ans suivis pour anorexie mentale. En sont exclus, troubles physiques avec perte de poids, boulimie, troubles dépressifs, schizophrénie avec bizarreries du comportement alimentaire.

Le questionnaire de goût alimentaire dont il sera ici question est inclus dans le questionnaire GRAM qui comprend: actualité de la maladie, historique, traitements antérieurs. Il est demandé au patient de coter sur une échelle de 0 à 10 le plaisir que lui procurent en général les aliments proposés, indépendamment du fait de leur consommation effective. Une note de zéro (0) représente le dégoût avec impossibilité absolue pour le patient de consommer de cet aliment, quelles que soient les circonstances. Le dix (10) représente un plaisir extrêmement fort auquel le patient ne peut résister, avec une connotation addictive. La notation cinq (5) s’appliqueà une consommation indifférente sans plaisir ni déplaisir. Ceci est expliqué au patient lors de la passation afin d’éviter dans la mesure du possible une mauvaise compréhension qui invaliderait les résultats. Les premiers items de l’échelle alimentaire sont remplis en présence de l’examinateur afin qu’il puisse s’assurer de la bonne compréhension des consignes.

Le même questionnaire a été présentéà un groupe contrô´le composé de sujets d’âge comparable sans troubles alimentaires et dans les limites de poids normal. Le questionnaire est composé de 90 aliments présentés dans l’ordre suivant:

- Fruits (5 items) - Desserts (7 items) - Produits lactés (16 items) - Légumes (29 items) - Viandes (16 items) - Féculents(8 items) - Plats divers associésà une forte densité calorique(9 items)

Nos hypothèses portaient sur deux points: tout d’abord les patients anorexiques se réclament d’une prise alimentaire hypocalorique portant non seulement sur la quantité ingérée, ce que tout clinicien a pu vérifier de visu, mais également d’un choix d’aliments à faible densité calorique ceux-ci étant présentés comme préférés parce qu’ils ne font pas grossir mais également pour leur goût: Plus un aliment est calorique plus il est rejeté par cette population. La courbe avec en abscisse la densité calorique et en ordonnée le plaisir alimentaire devrait donc se présenter selon une pente descendante constante avec un écart croissant entre anorexiques et sujets normaux.

En deuxième point, la question se pose d’une différenciation entre les goûts alimentaires de la population anorexique comparés à ceux de la population normale qui ne recherche pas particulièrement les aliments à basses calories. La différence peut-elle être considérée comme purement quantitative ou bien présentant des différences de profil en fonction de la densité calorique des aliments? On peut également poser l’hypothèse qu’outre la densité calorique certains facteurs pourraient provoquer de l’angoisse et des réactions de rejet chez notre population d’étude.

Tableau 1: Groupe anorexique: Courbe de plaisir en fonction de la densité calorique.

Le rapport entre le plaisir/déplaisir n’apparait pas de manière flagrante à l’examen de cette courbe, dans la mesure où la progression vers le bas ne s’effectue pas clairement. On peut constater un grand nombre de pics, ce qui signifie que , pour une densité calorique similaire, les plaisirs alimentaires sont très variés puisque l’on observe pour des aliments de même densité des écarts qui vont jusqu’à quatre sur une échelle graduée de 0à 10. Par exemple, entre le fromage type tomme de Savoie et l’andouille. Le discours de l’anorexique qui prétend effectuer le choix de ses aliments selon des critères caloriques doit donc être fortement remis en question puisqu’à calories égales il existe de fortes disparités de choix. Le chocolat et les gâteaux secs, respectivement 520 et 400 calories aux 100 grammes ont, dans le groupe anorexique, le même score de choix que la pomme de terre et la jardinière de légumes qui se situent aux alentours de 65 calories, soit entre sept et neuf fois moins, mais qui ont la réputation de "faire grossir". De même, le rejet parait  déterminé par la représentation fantasmatique des propriétés de l’aliment. En effet, les scores les plus bas de la courbe anorexique sont obtenus par: les sodas, le lait entier, les haricots blancs, les sauces, les poissons en conserve, le lapin, les abats, le mouton, l’agneau, le hamburger, l’andouille, le porc, la charcuterie. Dans cette énumération prédominent les viandes dites "grasses" et des aliments traditionnellement réputés pour leur "lourdeur" ce qui n’est pas corrélé, comme le montre la courbe, avec la réalité nutritionnelle.

De même, certains aliments à haute densité calorique se retrouvent cependant avec une appréciation plutôt positive, nous citerons pour mémoire, les oeufs, la volaille, la tarte, la pizza, les gâteaux secs, et le chocolat. Ces aliments paraissent difficiles à regrouper dans une seule et même catégorie selon une perspective de restriction alimentaire. La volaille et les oeufs font partie d’une alimentation "santé" par opposition aux viandes rouges ou "grasses". De même, les gâteaux secs s’opposent probablement dans l’esprit de notre population aux gâteaux "à la crème", symbole de gourmandise et de volupté gastronomique, sans oublier les fameux gâteaux secs dits "de régime ou biologiques" bien connus de tous ceux qui attachent quelque importance à l’alimentation "saine". Par contre les scores de la pizza et du chocolat sont plus difficiles à interpréter. On peut penser que le chocolat et la pizza restent caractéristiques d’une alimentation de l’adolescence à laquelle nos sujets n’ont pas tout à fait renoncé malgré la problématique anorexique. De plus, la facilité d’ingestion de ces derniers lors de crises boulimiques pourrait en expliquer le choix chez des sujets qui ne sont pas exclusivement des anorexiques restrictifs purs. L’examen de ce tableau montre cependant clairement, malgré quelques points qui nous restent pour l’instant obscurs que les choix alimentaires des anorexiques ne s’effectue pas sur une base corrélée strictement à la valeur calorique.

Tableau 2: groupe anorexique et groupe contrôle, Comparaison des courbes pour les aliments avec une différence significative (p>0.01)

Cette comparaison porte sur les 42 aliments pour lesquels il existe une différence significative entre les choix anorexiques et ceux du groupe contrôle. Ces aliments représentent une proportion importante des choix proposés, soit 46% de l’échantillon. Ils se répartissent comme suit:

- 1 fruit sur 5, soit 20% - 5 desserts sur 7, soit 71% - 5 produits lactés sur 16, soit 31% - 5 légumes sur 29, soit 17% - 10 viandes sur 16, soit 62,5% - 7 féculents sur 8, soit 87,5% - 8 plats divers sur 9, soit 88%
On peut constater que les desserts, les viandes, les féculents et les plats associésà de fortes densités caloriques sont surreprésentés. Ceci peut avoir pour signification qu’ils déclenchent dans notre population des angoisses ou des peurs qui forcent nos sujets à se différencier significativement de la population générale.

A part le tout début de la courbe, pour des aliments à très basse densité calorique (<50 Cal/100g), les deux courbes anorexique et contrôle présentent une remarquable concordance. La courbe anorexique se situe de manière constante de deux à trois points sous la courbe contrôle, avec les mêmes pics de manière plus ou moins accentuée mais toujours selon des variations très similaires. Nous sommes donc obligés de constater que les choix/rejets de notre population anorexique offrent une différence quantitative et non qualitative avec la population générale puisque, pour les aliments significatifs, les aliments connotés très positivement , dans la population contrôle, le sont aussi mais avec un score moyen inférieur dans la population anorexique, de même pour les aliments dont le score est très négatif.

 Il faut donc penser que les rejets sont liés à des peurs ou des angoisses portant sur les associations symboliques concernant certains aliments : aspects rappelant les excréments ou les parties sexuelles principalement mais aussi une représentation générale des "mauvais" aliments, c’est-à-dire ceux qui font grossir pour la population générale depuis que la minceur est devenue symbole de bonne santé dans notre société. Dans cette perspective, les angoisses alimentaires des anorexiques ne se différencient pas structurellement de celles de leur groupe de référence mais elles les accentuent sans en modifier la nature. Ni les choix ni les rejets de la population anorexique ne présentent de caractéristiques spécifiques autre que quantitatives par rapportà la population de leur sexe et de leur âge. On peut même dire qu’ils les reprennent de façon fort similaire en les transposant vers le bas, sans en modifier la nature.

En conclusion, il semble que l’on puisse affirmer que le système des choix alimentaires de l’anorexique ne constitue qu’une apparence de cohérence. En effet, et c’est peut-être ce qui les sauve parfois, le choix des aliments en fonction de leur densité calorique procède d’une méthode fortement teintée d’empirisme et de représentations populaires qui n’a que peu à voir, même quand elle s’en donne l’apparence avec la diététique. Le comptage des calories, traditionnel chez l’anorexique, est donc largement inefficace puisque ne tenant compte ni des quantités absorbées, comme de nombreuses études l’ont montré, ni même des véritables valeurs caloriques puisque de nombreux aliments de même valeur sont très diversement notés. Le discours habituel de la recherche de l’alimentation orientée vers des aliments à basse valeur calorique pour l’anorexique peut donc être fortement remis en question.

De plus, la différence entre notre population d’étude et la population témoin se situe en une exagération des rejets d’aliments et non dans des angoisses spécifiques aux anorexiques qui permettraient de les différencier de la population générale. Cependant, compte tenu de la différenciation très nette pour un certain nombre d’aliments, il devrait être possible de mettre au point un score de dépistage de l’anorexie à partir de choix alimentaires portant sur quelques aliments très discriminants. Ce procédé permettrait une discrimination rapide et fiable sans poser des questions trop orientées auxquelles il est facile de mentir.


On anorectic transference

Second international conference on eating disorders, New-York, April 1988.

According to modern opinion, anorectic patients should not be prescribed a classical psychoanalytic cure: psychoanalysis in a strict sense, is said, by most specialists, to be ill-adapted for this kind of difficult patients. Rewiewing the freudian writings, we may find some notations on Anorexia Nervosa, mainly described as an hysterical affection, but nowhere there is to be found any report about the cure of such patients.

Since the now-classical description of GULL and LASSEGUES is absent from the experience transmitted by FREUD, we must rely on his successors or on our own therapeutic experience.

First, according to most practionners, any long-term psychotherapy meets with difficulties. We’ll try to have a look on minimum conditions to begin and maintain a real therapy. Most of our experiences with anorectics show a high rate of drop-outs in quite a short time. Some of these patients come with an apparently authentical desire for therapy, follow a few sessions and disappear at short or without notice. They can either give up hope for any therapeutical solution or resume the therapy with another therapist, as if the person of the therapist were indifferent. This allows the anorectic to avoid any affective involvment with her therapist, by focusing on a disembodied, and so ineffective, medical help. The "as if" therapy acquires a meaning and an importance in itself, losing touch with external reality and maybe more dangerously with psychic reality, namely the Unconscious. The Ego leads the way in a humdrum which may persist for years or stop on the first occasion (illness, holidays, or any event interrupting the course of the therapy).

The cure may turn short as it is satisfying neirther to the therapist, neither to the patient. The symptoms persist or even get worse. Maintaining such a therapy makes the therapist uneasy: either he can tell the patient of all his feelings about the uselessness of the whole cure, forfeit any hope and risk a mistake by an over-pessimistic view, thus compromising all past and future work, either he can maintain a meaningless cure for years, hoping for something to happen, unjamming the psychic apparatus, and permittinga release of the Unconscious. This may never happen, in this therapy, because of the death-dealing interaction of the transference and counter-transference. Or, finally, the therapist may be tempted to act on a more active, in fact reactive way, and to jostle the defenses of the anorectic, waiting for a positive change. All these solutions are to be considered as the equivalent of an acting-out from or for the patient.

Another type of failure exists for a beginning therapy, that of extreme transference, in fact falling in love with the therapist, whatever his gender. Interpreting the massive transference, in usual way, at the outset of the therapy goes against all the patient’s feelings as she isn’t prepared in any way to the dynamics of the cure. Most of those patients can’t bear the neutrality of the therapist, even less his rebuffal, and stop the cure with ressentment. The ultimatum can be heard as "Either you stay away and there’s no point in engaging a therapy or you share my feelings and we can pursue my healing". Any of those solutions immediatly forfeit any hope of pusuing the cure.

From the intra-psychic point of view, the anorectic way of life represents a pathologic equilibrium, pathologic in a sense that most of the Unconscious is kept at large, thus shrinking the whole life of the patient; and pathologic in a sense that life is threatened in his continuity, death being the ever-present way-out. The death and life instincts act on separate way where life instinct preserves the subject in his life but prevents any evolution and death instinct constantly threatens his survival but goes on the way of change. This equilibrium is maintained with an important energy output, so any therapeutics will go against massive defenses. To counter the therapeutic threat, the transference relationship is perverted in an archaic way. Instead of beginning a love or hate relationship with the therapist, this one is used on the oral mode: swallowing or spitting him.

Massive transference at the outset of the therapy must not be understood as a classical transference: a love/hate realtionship; in fact this reaction bears the mark of the oral stage and the object-relationship involved in the term transference may be unappropriate. Incorporation and identification are nearer from our clinical experience. Let us remind that, according to FREUD, the primary identification represents "the most original form of an affective bind to the object" earlier than love. This immediate relationship, deeply related to the image, may be understood as a print, a "Prägung" in the sense of Konrad LORENZ. This kind of extremely archaic mecanism may explain the massive appearance of this pseudo-transference. Some very un-typical features are to be noticed: despite the extremely affective relationship, nothing moves as the transference is difficultly interpreted an more, nothing can be elaborated on it. Symbols and specially talk, can’t act on this transference, the talking-cure is impotent in resolving the transferencial problem.

In a more pragmatic way, the therapy of the anorectic is to be focused on maintaining the cure itself as the peculiar anorectic transference can be considered as extremely hostile, aiming for protecting the statu-quo. Whatever the way used, manifest hostility or apparent positive transference, both look for nullification of our work. Both block any evolution in the therapy as they put the therapist in an impossible position: acting and threatening the cure or do nothing and risk physical or psychic death of the patient.

A lightly seductive attitude, howewer staying at the edge of neutrality, from the therapist can catch the anorectic in her own game, making a later analytic work possible. A more seductive or friendly attitude can both avoid rejecting the patient with massive transference, pursue the cure, or create a bind with an hostile patient. This seductive attitude can be considered as necessary, howewer sterile for itself, as it opens the way for a more constructive approach. For this, psychoanalysis first can’t be used, as breaking the classical neutrality would forfeit his essence, but an analytic-inspired therapy can be considered, in those difficult cases, as the pre-psychoanalysis, necessary to begin the analytical process.
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